ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ Интенсивной терапии у пострадавших в дтп НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ и госпитальном ЭТАПах

А.А.Попов, А.А.Любченко, Е.А.Попова, И.Е.Вятскин, А.В.Лоленко, М.А.Попова, А.АХританкова

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого, Красноярск, Россия

В настоящее время проблема боли и ее лечения остается одной из наиболее сложных проблем медицины, имеющая, в том числе, неблагоприятные социально-экономические последствия. Чем успешнее становятся достижения медицины, особенно неотложной, тем больше становится боли. Благодаря развитию анестезиологии у хирургов появилась возможность выполнять высокотехнологичные операции, которые ранее пациент бы не пережил. Благодаря достижениям современной реаниматологии и интенсивной терапии пациенты, пережившие критическое состояние или смертельный исход при ряде заболеваний, далеко не всегда получают прежнее здоровье, и разная по характеру боль является их постоянным спутником. Наблюдается значительный прогресс в понимании механизмов развития, изменения и подавления боли. Однако лечение острых и хронических болевых синдромов требует дальнейшего улучшения качества противоболевой терапии и формирования самостоятельной службы лечения боли.

Снижение или полное устранение болевого синдрома при травмах и заболеваниях на всех этапах оказания медицинской помощи – одна из важнейших задач медицины в целом и особенно неотложной медицины.

Использование современных методов анальгезии и фармакологических препаратов позволяет снизить или устранить стрессовые реакции, число осложнений и смертность среди пациентов, страдающих выраженными болевыми синдромами. Нерациональное обезболивание вызывает активацию нейро-эндокринной и симпатико-адреналовой системы нарушая обменные процессы в организме. Создаются препятствия нормализации функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта и психо-эмоционального состояния.

Представленные разнообразные методы оценки боли сводятся к регистрации мнения пациента о своем состоянии, не давая возможности оценить индивидуальные особенности.

Нами была предложена система диагностики и оценки степени тяжести травматического шока на догоспитальном этапе. Поставленная задача достигалась использованием четырех степенной оценки функции 10 клинических и инструментальных показателей 3 систем. 0 - баллов соответствует тому, что рассматриваемый показатель находится в пределах возрастной нормы, 1 балл – физиологические параметры в покое отличаются от нормы, но их функции компенсируются органами одной или двух систем, 2 – балла – компенсация достигается изменениями более чем в двух системах и достигает своего пика, 3 – балла – срыв адаптации или выключение функции одной или нескольких систем.

Оценка степени тяжести травматического шока

	Оценка (баллы)
Показатели	0	1	2	3
1. ЦНС (шкала Глазго)	Больной контактен, адекватен, алло- и аутопсихическая ориентация не нарушены, критика сохранена (14-15 баллов)	Беспокойство, торможение или возбуждение с сохранением алло- и аутопсихической ориентации, критика сохранена (11-13 баллов)	Торможение или возбуждение с нарушением алло- и аутопсихической ориентации, критика нарушена, необходимость медикаментозной или механической фиксации (8-10 баллов)	Кома, ареактивность или миорелаксация без фармакологических препаратов (< 8 баллов)
2. Цвет кожных покровов	Обычный СБП < 1 сек	Бледный, акроцианоз СБП = 1-2 сек	Бледный с цианозом СБП = 3 сек	Бледный с выраженным цианозом и землистым оттенком СБП > 3 сек
3. Влажность кожных покровов	Обычная, теплая	Обычная, холодные руки и ноги	Влажная, холодная	Сухая, холодная
4. ЧСС (уд/мин)	60-90	91-110	111-120	>120, <50
5. АДс (мм.рт.ст.)	100-120	90-99	60-89	<60
6.ЦВД (мм.вод.ст.)	51-89	41-50	30-40	<30
7. ЧДД (в мин)	14-18	19-25	26-35	>35
8. SpO2 (%)	98-100	94-97	90-93	<90
9. ШИ (усл.ед.)	0,5-0,9	1-1,3	1,4-2,0	>2,0
10. ПМО2 (усл.ед.)	6000-10800	10801-11000	11001-11570	>11570 <6000

При сумме баллов 0-4 – у больных нет явлений шока. При 5-15 баллах – состояние больных расценивается как шок I степени, при 16-25 баллах – у больных диагностируется шок II степени, а при сумме более 25 баллов – состояние расценивается как критическое, у больных диагностируется шок III степени.

Общие принципы анальгезии:

1. Назначать обезболивание следует лишь тогда, когда распознана природа и причина боли и установлен диагноз. Снятие симптома боли при неустановленной причине боли недопустимо.

2. Продолжительность назначения наркотических средств и их дозы должны определяться индивидуально в зависимости от типа, причин и характера болевого синдрома.

3. Монотерапия наркотиками не должна применяться. Наркотик в целях увеличения эффективности должен сочетаться с ненаркотическими средствами и адъювантными симптоматическими средствами различного ассортимента .

4. Лечение должно быть по возможности этиопатогенетическим, поскольку при спастической природе боли достаточно назначить спазмолитик, а не анальгетик.

5. Назначенное средство должно быть адекватно интенсивности боли и быть безопасным для пациента, не вызывать выраженных побочных явлений (депрессии дыхания, снижения АД, расстройства ритма).

Учитывая современные тенденции мультимодального подхода к лечению боли, сотрудниками кафедры неотложной медицины КрасГМА совместно с врачами Городской станции скорой медицинской помощи и Городской клинической больницы № 6 применяется схема лечения болевого синдрома на всех этапах медицинской помощи, направленная на разный уровень проведения боли в организме.

На догоспитальном этапе, непосредственно на месте получения травмы внутримышечно вводятся ингибиторы синтеза простагландинов – кеторол (при травмах с умеренным болевым синдромом), что позволяет защитить периферические рецепторы и уменьшить травматическое перевозбуждение рецепторов и афферентов или кеторол со средством, действующим на сегментарном уровне – промедолом (при травмах с выраженным болевым синдромом).

На госпитальном этапе, непосредственно в премедикацию используется несколько схем, призванных предупредить психоэмоциональный компонент стрессорной реакции, стабилизировать гемодинамику и микроциркуляторное русло, а также способствовать поддержанию адаптационной активности нейрогуморальной системы на всех этапах анестезиологического пособия.

Период индукции является важным этапом общей анестезии, в том числе и для профилактики болевого синдрома в послеоперационном периоде. Для выключения сознания и памяти применяются барбитураты (тиопентал-натрий) или пропофол. Эти препараты используются в моно - или сочетанных вариантах по показаниям. Обязательные компоненты анестезии: опиоид (фентанил) и кетамин. Дальнейшее поддержание анестезии осуществляется всеми перечисленными средствами и, как правило, комбинация их позволяет получить стабильное течение анестезии.

В послеоперационном периоде лечение болевого синдрома ведется с применением нестероидных противовоспалительных препаратов – кеторолак (кеторол или кетанов) в дозе 60-90 мг/сут при операциях умеренной травматичности и совместное применение кеторолака, наркотических анальгетиков (промедол) и даларгина при операциях большой травматичности.

Важным условием является применение нестериодных противоспалительных препаратов на всех этапах оказания медицинской помощи: непосредственно на месте травмы, в премедикацию и обязательно после операции, когда в оперированных тканях развивается воспалительные процессы, по плановой схеме, а не по требованию пациента, испытывающего боль.

Применяемые варианты анальгетической защиты пациентов хорошо зарекомендовали себя в практической работе, так как комплексный подход к обеспечению непрерывной защиты пациентов от боли позволяет предотвратить развитие мощного болевого синдрома, уменьшить потребность в анестетиках и опиоидах в интра- и послеоперационный период.

Схема лечения болевого синдрома на этапах медицинской помощи
(по Любченко А.А., Попов А.А., Скрипкин С.А. и соавт, 2005г.)

догоспитальный этап

госпитальный этап

Таким образом, лечение болевого синдрома, несмотря на разнообразие применяемых схем и методов, продолжает оставаться проблемой чрезвычайной важности требующей дальнейшего изучения и улучшения качества и эффективности противоболевой терапии.