К.м.н. Скорляков В.В..

Ростовский государственный медицинский университет, Россия

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

Цель: улучшение результатов лечения больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ОЯГДК).

Материалы и методы: 560 больных с ОЯГДК, изучена ангиоархитектоника подслизистого слоя желудка и двенадцатиперстной кишки на 15 аутопсийных и 40 гистологических препаратах, 2-х уровневая компьютерная рН-метрия, вариационная компьютерная пульсометрия, компьютерная гастроманометрия, суточное мониторирование экскреции уропепсиногена или суточный мониторинг рН желудка.

Результаты: алгоритм лечения больных с ОГДЯК включает 2 этапа. I этап:

1. Определение степени кровопотери и госпитализация больных с тяжелым кровотечением в АРО с проведением гемостатической и заместительной терапии.

2. Экстренная ЭФГДС при поступлении или в условиях АРО с определением угрозы рецидива кровотечения (РК) по Forrest и проведением эндоскопического гемостаза с учетом локализации язвы по Jonson. При исследовании аутопсийных препаратов выявлены особенности ангиоархитектоники в различных отделах желудка и двенадцатиперстной кишки. При I и IV типе язвы по Jonson и размерах язвы до 2 см она находится в проекции мелких вторичных артерий передней и задней нисходящих ветвей левой желудочной артерии и конечных артерий задней нисходящей ветви левой желудочной и правой желудочной артерий, которые образуют радиальную сеть, расположенную в подслизистом слое. При такой же локализации и размерах язвы более 2 см она проецируется в зоне внедрения в стенку желудка крупных первичных ветвей передней и задней нисходящих ветвей левой желудочной артерии и правой желудочной артерий. При II и III типе язвы по Jonson аррозии подвергаются сосуды верхней и нижней панкреатодуоденальных артерией, которые образуют сосудистые дуги и аркады, проходящие в основном перпендикулярно стенке кишки. Основываясь на полученных данных нами разработан способ эндоскопического гемостаза (Приоритетная справка №2010128665 от 13.07.2010 г.). При I и IV типе язвы по Jonson и размерах язвы до 2 см с помощью эндоклипатора, проводят наложение клипс по периметру язвы на здоровую слизистую оболочку, на расстоянии 1,5-2,0 см от края язвенного дефекта (ЯД), тем самым добиваясь остановки кровотечения. При этом наложение клипсы происходит на радиальные сосуды среднего калибра, питающие зону ЯД. При размерах язвы более 2 см дополнительно клипируют видимые сосуды в дне ЯД. При II и III типе язвы по Jonson эндоклипирование видимых в дне язвы сосудов сочетают с орошением ЯД нитратом серебра или подслизистым введением раствора адреналина. Клипирование по периметру ЯД при такой локализации малоэффективно, поскольку сосуды проходят преимущественно перпендикулярно к стенке кишки и пилорического отдела желудка.

3. Динамическая ЭФГДС, выполняемая в первые сутки от момента поступления больным с FI a, b, c и FII a, b, а также больным с РК с попыткой повторного эндогемостаза.

4. Адекватная антисекреторная терапия парэнтеральными препаратами под контролем рН желудка в режиме «on-line».

Внедрение данного алгоритма позволило уменьшить количество РК до 6%. Активная эндоскопическая тактика при ОЯГДК привела к снижению оперативной активности до 3%. Операции выполнялись при неэффективности эндоскопического гемостаза, носили характер экстренных и заключались в иссечении кровоточащей язвы. При невозможности иссечь язву выполнялась резекция желудка в модификации Гофмейстера-Финстерера. Операция «прошивания кровоточащей язвы» является неэффективной, поскольку она в 90% случаев заканчивается РК. Общая летальность в группе больных с ОЯГДК составила 10%.

II этапом является всестороннее обследование больного после стабилизации состояния для выявления группы больных с высоким риском развития повторных смертельных осложнений язвенной болезни (ЯБ). На основании данных функциональных исследований у 85% больных перенесших ОЯГДК прогнозируется высокая эффективность медикаментозной терапии и длительный безрецидивный период. 15%-ти больных с прогнозируемым высоким риском рецидива ЯБ и осложнений выполняются радикальные операции на желудке, не дожидаясь развития смертельных осложнений. Способ оперативного пособия определяются по данным функциональных методов исследования. Селективная проксимальная ваготомия выполнена у 6% больных, резекция желудка типа Бильрот-I – у 22-24% больных, типа Бильрот-II – у 65-70%. Количество хороших и отличных результатов составило соответственно 100%, 84% и 73%.

Выводы:

1. Использование эндоклипирования с учетом локализации язвы по Jonson и проведение антисекреторной терапии под контролем рН позволяет снизить количество РК до 6%.

2. У больных с ОЯГДК операцией выбора является минимальное по объему оперативное вмешательство, направленное на спасение жизни пациента.

3. Больные с ОЯГДК подлежат 2-х этапному лечению. 1-й этап – эндоскопическая остановка кровотечения, при невозможности – минимальная по объему операция. 2-й этап – всестороннее комплексное обследование с прогнозированием риска рецидива ЯБ и определением оптимальной лечебной тактики.