Глазков Р.В., Берснев В.П., Верещако А.В., Позин В.В.

Оценка тяжести травмы и прогнозирование исхода при повреждении позвоночника.

Муниципальное Бюджетное Учреждение Здравоохранения Центральная городская больница г.Пятигорск, Россия.

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздравсоцразвития России Санкт-Петербург, Россия.

Цель работы: оценка шкал тяжести травмы: AIS, ISS, ВПХ-П(МТ), ВПХ-П(СП), RTS, TRISS и их прогностических возможностей у пострадавших с повреждением позвоночника.

Материал и методы. Материалом исследования были 134 пострадавших с травмой позвоночника. Тяжесть травмы оценивалась с помощью интегральных шкал оценки тяжести повреждения и тяжести состояния: ВПХ-П(МТ), ВПХ-П(СП), AIS, ISS, RTS, TRISS. При оценке неврологического статуса у спинальных больных использовали шкалу ASIA (American Spine Injury Assosiation). Повреждения позвоночника классифицировались согласно классификации AO/ASIF (Association for Osteosynthesis/Associationfor Stable Injury Fixation). Среди пострадавших мужчин было 81 (60,4%), женщин - 53 (39,6%). Средний возраст больных 38,03±19,13 года (от 2 до 83). Среди причин травмы превалировали кататравма – 47 (35,2%) человека, падение с высоты роста - 44 (32,8%) и ДТП – 30 (22,4%) пострадавших. Повреждения позвонков типа А было у 96(71,6%), В – 27(20,1%), С – 11(8,2%) пострадавших. Распределение пострадавших по степени неврологической дисфункции было следующим: тип А 9(6,7%), В 3(2,2%), С 9(6,7%), D 13(9,7%) и Е 100(74,6%) больных. 49(36,6%) пациентов имели сочетанную травму. Выявленные осложнения: пневмония 11(8,2%), инфекционные урологические 10(7,5%), пролежни 7(5,2%), сепсис 5(3,7%), нагноение послеоперационной раны 4(3%), ТЭ осложнения 3(2,2%), прочие 31(23,1%), смерть 4(3%) случаев. Всего пострадавших с осложнениями было 30(22,4%). Всем пострадавшим выполнены рентгенография травмированного отдела позвоночника, КТ и/или МРТ, КТ - миелография. Оперированы 37 пациентов посредством передних, переднебоковых, задних и комбинированных доступов с использованием современных фиксирующих устройств.

Результаты. Исследовалась корреляция исследуемых шкал с вероятностью развития осложнений. Показатели корреляции используемых шкал с вероятностью развития осложнений: AIS r = 0,602 (P<0,0001), ISS r = 0,550 (P<0,0001), RTS r = -0,277 (P=0,0014), TRISS r = - 0,415 (P<0,0001), ВПХ-П(МТ) r = 0,633 (P<0,0001), ВПХ-П(СП) r = 0,348 (P=0,0001). Исследовалась так же чувствительность, специфичность, площадь под рабочей характеристической кривой каждой из шкал и их сравнение. Для уверенного использования площадь под кривой должна быть не менее 0,9. Чувствительность, специфичность и площадь под рабочей характеристической кривой (AUROC) составила соответственно: для AIS 93,3, 82,7, 0,893 (P < 0,0001), для ISS 90, 75, 0,870 (P < 0,0001), ВПХ-П(МТ) 93,3, 76, 0,923, 0,923, P< 0,0001), для ВПХ-П(СП) 63,3, 68,3, 0,686 (P = 0,0015), для TRISS 96,7, 50, 0,770 (P < 0,0001) и для RTS13,3, 98,1, 0,557 (P = 0,328). Наиболее высокую диагностическую чувствительность, специфичность и качество модели в нашем исследовании продемонстрировала шкала ВПХ-П(МТ). Ни одна шкала не имела достаточной силы корреляции ни со степенью неврологического дефицита ни с типом повреждения позвоночника ни с вероятностью развития осложнений.

Выводы. Из анализируемых шкал оценки тяжести состояния и тяжести повреждения только шкала ВПХ-П(МТ) имела достаточные чувствительность, специфичность и разрешающую способность и делает возможным использование ее схемы для оценки тяжести повреждения позвоночника. Однако, оценивая тяжесть спинального повреждения по шкале ВПХ-П(МТ) можно предполагать, что у пострадавших с баллом от 0,05 до 0,99 (повреждения легкой и средней тяжести) развитие осложнений сомнительно и может, соответственно, определятся как легкая спинальная травма. В то время как, пострадавшие с баллом в диапазоне от 1,0 до 12,0 (тяжелые повреждения по оригинальной градации) будут ожидаемо иметь осложнения приблизительно всего лишь в трети случаев, что по существу не позволяет определять эту травму как тяжелую. Крайне тяжелые (более 12 баллов) повреждения у всех пострадавших будут сопровождаться развитием осложнений. Остальные используемые шкалы оценки тяжести повреждения не показали достаточной разрешающей способности и не могут быть с уверенностью применимы для градации степени тяжести повреждения позвоночника и прогноза.