Горбовской Ф.В., к.м.н. Буйнова
С.Н.
Иркутская государственная
медицинская академия последипломного образования, Россия.
Клинико-аллергологическая
характеристика и особенности течения тяжелой бронхиальной астмы у детей в Иркутской
области.
Несмотря на
успехи достигнутые в понимании этиопатогенеза бронхиальной астмы (БА) и
возможностей терапии современными препаратами, все еще остается группа
пациентов с тяжелым течением заболевания, характеризующимся как высокими
материальными затратами со стороны системы здравоохранения, так и недостаточным
эффектом от лечения в целом. В структуре детской астмы больные с тяжелым
течением являются наиболее проблемными и для врачей и для родителей в связи с
нестабильностью течения, опасностью фатальных обострений, частыми пропусками
занятий и высоким процентом инвалидизации (1-4). В связи с этим является актуальным
изучение особенностей течения тяжелой БА у детей.
Целью
настоящего исследования явилась оценка клинико-аллергологического статуса
детей, находящихся под наблюдением аллерголога с диагнозом тяжелая БА. Набор
материала осуществлялся на базе Иркутской Государственной Областной Детской
Клинической Больницы. Всего обследовано 62 ребенка с подтвержденным диагнозом
тяжелая БА, находящиеся на момент осмотра в стабильном состоянии, без признаков
обострения. Все дети были осмотрены врачом-аллергологом, с проведением
аллергообследования методом prick, заполнением АСТ,
определением уровня общего иммуноглобулина Е и проведением спирометрии. Для характеристики
течения заболевания проводился анализ медицинской документации, опрос родителей
с заполнением формализованной анкеты.
Результаты и
их обсуждение. Возраст обследованных детей составил от 3 до 17 лет, в среднем
10,4 ± 0,45 лет, преобладали мальчики – 42 и 20 соответственно. По результатам
аллергообследования у абсолютного большинства отмечалась сенсибилизации более
чем к 1 группе аллергенов. Среди 50 человек (81%) с поливалентной аллергией большая часть имела положительные
результаты к бытовым аллергенам (D. Pter.,
D.far.) - 42 ребенка (68%). Аллергия к эпидермальным аллергенам выявлена у
36 детей (58%), к пыльцевым - у 32
(51%), грибковым у 14 (23%). Сочетание пылевой и пыльцевой аллергии встречалось
в 45% случаев, пылевой и эпидермальной – в 54%. У 5 детей сенсибилизацию выявить
не удалось. Уровень общего иммуноглобулина Е варьировал от 15 до 2500 МЕ/мл и
составил в среднем 512,43 ± 55. Общий IgE выше 150 МЕ/мл
определялся у 47 детей (76%), а у 29 детей (46%) этот показатель был выше 500
МЕ/мл. Среди обследованных детей сопутствующий аллергический ринит (АР)
встречался практически в 100 процентов случаев. Большая часть детей (88%) имела
умеренно выраженные симптомы АР в достаточной степени контролируемые приемом
лекарственных средств. Атопический дерматит в анамнезе отмечало свыше 66%
родителей, однако на момент обследования те или иные симптомы отмечены у 28
пациентов (45%). По данным анамнеза симптомы той или иной гиперчувствительности
на медикаменты отмечались более чем у трети всех детей (22 человека). При этом четверо
из родителей отмечали у своих детей различные симптомы (в том числе и
обострение БА) на фоне приема НПВС, что позволяет предположить «аспириновую»
природу заболевания.
Объемно-скоростные
показатели по данным спирографии выраженные в процентных значениях от росто-возрастной
нормы варьировали от 50 до 127 для ФЖЕЛ и от 56 до 126 для ОФВ1 соответственно.
Средние значения соответствовали условной
норме – 83,1±2% и 84±2%, однако более чем
у трети обследованных детей исходные величины были ниже нормы. Большая часть
нарушений ФВД приходилась на легкую степень бронхиальной обструкции (БО) – 27%
от общего числа обследованных; 12% и 4% детей имели БО средней и тяжелой
степени. При пробе с бронхолитиком в среднем прирост ОФВ1 составил 10,2 ± 1%
при максимальном значении 34%. У 40,3% обследованных прирост составлял 12 или
более %, то есть являлся достоверным. У 2 детей постбронхолитические показатели
не достигали нормальных значений, что могло быть проявлением особого фенотипа
БА с фиксированной бронхообструкцией.
Несмотря на
нормальные значения ФВД более чем у половины детей, контролируемое течение над
заболеванием по данным АСТ отмечено лишь у 24% обследованных. При этом у 32%
АСТ балл был ниже 15, а у 12% менее 11. Частота обострений БА в течение года
также не соответствовала критериям контроля над заболеванием в абсолютном
большинстве случаев и составила в среднем 5,22±0,38 в год, доходя у некоторых
детей до 10, практически являясь ежемесячными. Число дней, в течение которых
ребенок находился на стационарном лечении, в году у некоторых доходило до 54 и
составило в среднем 20,2±1,77 дней в год.
В качестве
базисной терапии в группе обследованных детей абсолютное большинство получало
ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в фиксированной комбинации с
бронхолитиком длительного действия – 54 ребенка. Только 2 ребенка на момент
обследования в силу разных причин не получали базисной терапии, 6 детей в
качестве противовоспалительного препарата использовали ИГКС в высоких
возрастных дозах в качестве монотерапии. Среди обследованных детей
отсутствовали гормонозависимые формы БА, однако более чем половина больных (33
ребенка) в течение года получала пероральные ГКС общей длительностью от 5 до 60
дней.
Заключение. Таким
образом, можно сказать, что популяция детей с тяжелой бронхиальной астмой
представлена гетерогенной группой, состоящей главным образом из больных с
высокой степенью атопии, но также включающая часть пациентов с не атопической
природой заболевания. Абсолютное большинство детей имеет неконтролируемое
течение заболевания, на фоне высоких доз ИГКС и нуждается в частых
госпитализациях и дополнительном применении пероральных ГКС. Среди детей с
тяжелым течение заболевания можно выделить лишь небольшую часть с
фиксированными бронхообструктивными изменениями. На фоне незначительного
снижения показателей ФВД или их нормальных значений большая часть детей склонна
к частым обострениям и условно может быть расценена как группа пациентов с
«хрупким» течением БА (Brittle-фенотип).
Литература:
1.
Демко И.В., Артюхов И.П. Клинические и фармакоэкономические проблемы
бронхиальной астмы // Первая краевая. 2008. № 33. С. 19—26.
2.
Национальная программа «Бронхиальная астма у
детей. Стратегия лечения и профилактика». 3-е изд., испр. и доп. М.:
Издательский дом «Атмосфера», 2008. 108с., ил.
3.
Петровский Ф.И., Огородова Л.М., Петровская
Ю.А., Деев И.А. Тяжелая и терапевтически
резистентная астма у детей//
Аллергология 2004. №2