ПРЕПАРАТ «БАЛИЗ-2»
В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
Плеханов А.Н.1,2,
Николайчук И.В.2
1ГОУ ВПО «Бурятский государственный университет»
2Бурятский филиал научного центра реконструктивной и
восстановительной хирургии СО РАМН
Актуальность проблемы. Хирургия и терапия
нагноительных заболеваний легких и
плевры прошли непростой путь с глубокой древности и далеко не завершенный
сегодня [1]. С введением антибиотиков в клиническую практику распространенность
этой патологии не уменьшилась, но улучшились результаты лечения и прогноз
[2,5]. Вместе с тем при распространенных деструкциях, вызванных ассоциациями
микроорганизмов, до сих пор сохраняются неудовлетворительные результаты лечения
и высокая летальность [4]. Традиционными методами лечения острых эмпием плевр
остаются плевральная пункция, дренирование плевральной полости дренажами,
локальное введение ферментов, антибиотиков, антисептиков, ингибиторов
протеолиза и фибринолиза [6]. В практику внедряются новые антисептики,
дезинфектанты, антибактериальные и иммунотропные лекарственные препараты,
методы физического и электрохимического воздействия на инфицированную
плевральную полость. Однако результаты лечения гнойных осложнений со стороны
плевральной полости в широкой практике заметно не улучшаются, даже в
специализированных центрах [9,10].
Одной из причин отсутствия заметного
улучшения результатов лечения гнойно-воспалительных плевральных осложнений
является и увеличение доли их затяжных форм, не поддающихся стандартной
антибиотикотерапии из-за поливалентной устойчивости микроорганизмов к
применению антимикробных препаратов и роста их агрессивности с одной стороны, а
с другой - увеличение числа лиц с иммунодефицитным состоянием [3,7,8].
Целью
исследования явилась оценка эффективности
препарата «Бализ-2» в лечении острой эмпиемы
плевры.
Материал и методы:
Нами обобщен опыт лечения 98 больных с
острой неспецифической эмпиемой плевры (ОНЭП) без бронхиального свища в
возрасте от 19 до 77 лет. Все больные
были разделены на 2 группы: основная- пациенты в комплексном лечении которых
использовался препарат «Бализ-2» (58 наблюдений) и контрольная (40 наблюдений),
больные которым применялась стандартная терапия ОНЭП. У всех пациентов развитие
гнойного процесса характеризовалось бурной системной воспалительной реакцией
организма.
Наиболее частыми причинами ОНЭП были
острый абсцесс и гангрена легкого (33,6%), плевропневмония (37,4%), травмы
грудной клетки (9,8%). Реже причинами ОНЭП были стафилококковая деструкция
легких (18%) и острый медиастинит (1,2%).
Всем больным выполняли рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки
для установления локализации, размеров и конфигурации гнойника. Проводили
бактериологическое и цитологическое исследование пунктата из плевральной
полости. Иммунологическим методом определяли содержание Ig М,G в сыворотке
крови. Оценивались также следующие показатели: лейкоцитарная формула,
количество Т и В-лимфоцитов(CD3, CD4, CD8, CD22, CD16), иммунорегуляторный индекс (ИРИ) - CD4/CD8.
Общая антибактериальная терапия применена
у всех больных при наличии клинических и рентгенологических признаков
заболевания. Она проводилась с учетом выделенных возбудителей и их
чувствительности к антибиотикам, причем начинали ее с эмпирической схемы до
получения результатов бактериологического исследования. Из антибиотиков
применяли цефалоспорины 3-4 поколения в сочетании с метронидазолом и
профилактическим применением дифлюкана.
В целях мобилизации защитных сил
организма, нейтрализации микробных токсинов применяли специфическую и
неспецифическую иммунопрофилактику (гипериммунную антистафилококковую плазму по
100-150 мл через 2 суток, стафилококковый анатоксин подкожно в дозе 0,5-1 мл
через 2-3 суток и стафилококковый бактериофаг, Т-активин, тималин и тимоген).
При гиперергической реакции (длительном
течении заболевания, вялотекущих или деструктивных изменениях в легких)
назначали высококалорийное питание, переливание белковых препаратов,
анаболические гормоны и высокие дозы витаминов различных групп.
Для коррекции волемических расстройств и
дезинтоксикации организма назначали инфузионную терапию, переливание
свежезамороженной плазмы, а при наличии анемии и гемотрансфузию.
Обязательным компонентом комплексного
лечения ОНЭП считаем интенсивное местное лечение, направленное на аспирацию
гнойного экссудата, борьбу с микробным загрязнением стенок полости, устранение
остаточной полости за счет образования грануляционной ткани и эластичности
тканей грудной клетки. Небольшие гнойники (до 200-300 мл) санировали при помощи
плевральной пункции. Показанием к дренированию плевральной полости считали
значительный объем гнойника, наличие признаков несостоятельности легочной
ткани. Дренажную трубку подключали к вакуумным
устройствам. В основной группе внутриплеврально вводили препарат
«Бализ-2», в контрольной ферменты (трипсин, фибринолизин, рибонуклеаза,
химотрипсин, химопсин) для разжижения экссудата и проведения так называемой
биохимической декортикации легкого. Критерием эффективности санации являлось
уменьшение количества отделяемого из полости, уменьшение количества сегментоядерных
нейтрофильных гранулоцитов в экссудате, увеличение количества лимфоцитов,
снижение уровня Ig М в сыворотке крови.
Изолированное введение антибиотиков в полость, стенки которой покрыты
фибринозными наложениями было нецелесообразным.
Нами применялся препарат
«Бализ-2» в виде 0,8% водного раствора. Препарат «Бализ-2» представляет собой сумму глюконовых кислот: глюконовую, 2,5-дикетоглюконовую,
5-кетоглюконовую, 2-кетаглюконовую и коменовую кислоты. Он обладает
бактерицидным и стимулирующим действиями. В настоящее время «Бализ-2»,
«Бализ-В», суппозитории «Бализ» и мазь «Бализ-М» производится в ООО «Кубанская
научно-производственная лаборатория физиологически активных веществ» (г.
Краснодар). Проводилось детальное изучение раствора «Бализ-2» и суппозиториев
«Бализ», разрешенных к применению в широкой медицинской практике Минздравом РФ.
Для математической обработки полученных
данных использовали статистические пакеты MS Excel и Statistica v 6.0.
Результаты исследований проверены на достоверность по t-критерию Стьюдента.
Результаты и их обсуждение: В результате исследования установлено ряд преимуществ применения комплексного
лечения с использованием препарата «Бализ-2» по сравнению со стандартной
методикой лечения эмпиемы плевры. При этом отмечено более раннее купирование
явлений эндогенной интоксикации, а также ускорение исчезновения клинических
проявлений. Так, после начала лечения достоверно раньше других симптомов
происходило снижение температуры тела ниже 38° и далее вплоть до ее нормализации, причем в основной
группе это происходило в 2,2 раза быстрее, чем в контрольной группе.
В 2,8 раза быстрее купировалась боль в грудной клетке, что
свидетельствовало об уменьшении раздражения париетальной плевры и в целом
указывало на более благоприятное течение воспалительного процесса у больных этой группы.
Механизм более раннего купирования плевральных болей связан с
противовоспалительным, антиэкссудативным действием, уменьшением
интерстициального отека и, соответственно, воспалительных изменений в
париетальной плевре под воздействием «Бализ-2». В 2 раза быстрее в основной
группе исчезали слабость, одышка, что свидетельствовало не только о более
благоприятном течении воспалительного процесса, но и о более быстром снижении
уровня интоксикации организма больного.
С высоким уровнем статистической достоверности у больных основной
группы происходило исчезновение кашля. Более раннее исчезновение кашля является
интегральным показателем благоприятного течения воспаления, так как связано, с
одной стороны, со снижением раздражения рецепторов крупных бронхов прогрессивно
уменьшающей количеством присутствующей в их просвете мокроты, а с другой- с
уменьшением интерстициального отека бронхиальной стенки на фоне проводимой комплексной
терапии. В 2 раза быстрее происходило в основной группе исчезновение
аускультативной картины эмпиемы плевры, чем у больных контрольной группы, что
свидетельствовало о значительно более раннем разрешении воспалительных
процессов в плевре и купировании воспалительного процесса в целом на фоне
стимуляции интерстициального дренажа и повышения иммунного статуса организма.
В
результате воздействия «Бализ-2» у больных с ЭП активность воспалительной
реакции снизилась более значимо, чем в контрольной группе. Отсутствие значимых
различий показателей содержания лейкоцитов, альбуминов после лечения,
по-видимому, связано с исходно низкими значениями этих показателей. У больных
группы сравнения значимого снижения лабораторных показателей воспаления не выявлено.
Однако столь значимое повышение a2-глобулинов (ДИ – 8,0–8,4; pF = 0,0015) уже говорит о непосредственном воздействии препарата.
Таким образом, противовоспалительное действие комплексного лечения пациентов
группы наблюдения с использованием «Бализ-2» более выражено, чем в группе
сравнения. Клеточный иммунитет у больных с ЭП характеризовался снижением
количества лейкоцитов и тенденцией к повышению количества лимфоцитов, что
свидетельствует о повышении интенсивности развития специфической реакции иммунной
системы. Среди показателей гуморального иммунитета наиболее значимо было
содержание иммуноглобулина G, что может косвенно свидетельствовать об
иммуномодулирующем действии препарата «Бализ-2»
(табл.1).
|
Показатели |
Лейко-циты |
Лимфоциты |
Т-лимфоциты |
В-лимфоциты |
Иммуноглобулины |
||
А |
G |
M |
||||||
1 |
Норма |
6386 |
19,5 |
63,4 |
9,8 |
2,4 |
12,5 |
1,21 |
2 |
Исходные показатели |
12138 |
20,5 |
54,7 |
8,5 |
2,05 |
9,72 |
1,24 |
|
p1–2 |
0.001 |
0,021 |
0,36 |
0,35 |
0,0023 |
0,0020 |
0,02 |
3 |
Группа
сравнения |
8869 |
29,5 |
56,4 |
8,5 |
2,11 |
10,12 |
1,31 |
|
p1–3 |
0,052 |
0,0015 |
0,035 |
0,0031 |
0,052 |
0,0013 |
0,051 |
|
p2–3 |
0,024 |
0,0023 |
0,052 |
0,042 |
0,067 |
0,36 |
0,68 |
4 |
Группа |
5109 |
32,8 |
61,6 |
8,4 |
2,08 |
12,66 |
1,34 |
|
p1–4 |
0,052 |
0,0018 |
0,0052 |
0,0026 |
0,0021 |
0,83 |
0,021 |
|
p2–4 |
0,0015 |
0,0021 |
0,0026 |
0,0032 |
0,56 |
0,0035 |
0,0032 |
|
p3–4 |
0,0012 |
0,08 |
0,032 |
0,06 |
0,05 |
0,0013 |
0,05 |
Клиническая эффективность препарата «Бализ-2»
проявилась уменьшением средней длительности ЭП от 31 до 39 суток в основной группе против 50,6 - 62,1 суток
соответственно в контрольной группе. Полная облитерация полости отмечена у всех
пациентов основной и у 95% контрольной группы.
Нами установлено, что уже через 2 часа
после торакоцентеза и установки дренажей гнойный очаг в плевральной полости
сокращается почти в 2 раза
Было отмечено, что непосредственно после
проведения сеанса токсичность плазмы больных, по данным парамецийного теста,
снизилась на 65%, уровень молекул средней массы – на 17-22%. Эффективность
комплексного лечения острой неспецифической эмпиемы плевры приведена в таблице
2.
Группы |
Исходы заболевания |
||||||||
Полное
выздоровление |
Клиническое
выздоровление |
Хронизация
процесса |
Летальный исход |
||||||
абс |
% |
абс |
% |
абс |
% |
абс |
% |
||
1 |
Группа наблюдения (n=58) |
31 |
53,4 |
24 |
41,3 |
2 |
3,4 |
1 |
1,7 |
2 |
Группа Сравнения (n=40) |
15 |
37,5 |
7 |
17,5 |
13 |
32,5 |
5 |
12,5 |
|
p1–2 |
pF = 0,012 |
pF = 0,035 |
pF = 0,001 |
pF = 0,002 |
Из приведенных данных видно, что в
основной группе полное выздоровление больных наступило в 53,4%, тогда как в
контрольной группе у 37,5% больных. Необходимо отметить достоверную разницу в
хронизации процесса, который чаще наблюдался в контрольной группе больных. В
этой же группе наблюдалась и наиболее высокая летальность пациентов.
Рентгенологические изменения в легких при выписке
больных (плевральные наслоения, ограничение подвижности диафрагмы, запаянные
синусы) были минимальными, у больных, которым комплексное лечение не применяли
такие изменения были более выраженными.
Выводы: Разработанный комплекс лечебных
мероприятий с применением препарата «Бализ-2»позволяет повысить эффективность
лечения острой эмпиемы плевры у 90,6 % больных, снизить процент
летальности больных до 3,4%.
Препарат «Бализ-2» обладает антимикробным,
противовоспалительным, иммуномодулирующим и иммунокорригирующим эффектом в
лечении острых и рецидивирующих бактериальных вагинозов.
Список литературы
1.
Абрамзон О.М., Бухарин
О.В., Курлаев П.П. Лечение острых гнойно-воспалительных заболеваний легких и
плевры под контролем факторов персистенции микроорганизмов// Вестник
хирургии.-2004.-Т.163.-№4.-С.13-17.
2.
Алексеева М.Е.,
Павлюченков М.Г., Даберха М. Плазмаферез в комплексном лечении больных с
гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры // Грудная
хир.-1989.-№1.-С.59-62.
3.
Григорьев Е.Г. Хирургия
острого абсцесса и гангрены легкого //50 лекций по хирургии.-2003.- С.351-363.
4.
Гостищев В.К., Харитонов
Ю.К. Лечение острых абсцессов легкого // Русс. мед.
журнал.-2001.-Т.9,№3-4.-С.103-105.
5.
Хирургия легких и
плевры: Руководство для врачей / Под ред. И.С. Колесникова, М.И. Лыткина.-Л:
Медицина,1984.-384 с.
6.
Неймарк И.И. Эфферентная
терапия в комплексном лечении гнойно-деструктивных процессов в легких //
Грудная хир.-1990.-№12.-С.71-74.
7. Konishi M.,
Yoshimoto E. Use of pedicled omental flap in treatment of empiema //
Ann.thorac. Surg.-2006.-Vol.50.-P.435-439.
8. Mathis G., Blank
W., Reissig A. Thoracic ultrasound for diagnosing pulmonary embolism: a
prospective multicenter study of 352 patients // Chest.-2005.-Vol.128.-№3.-P.1531-1538.
9. Rahman N.M.,
Chapman S.J., Davies R.J. The approach to the patient with a parapneumonic
effusion // Clin. Chest. Med.- 2006.-Vol.27,№2.-Р.253-266.
10. Schiza S.E., Antoniou K.M.,
Economidou F.N. Pharmacotherapy in complicated parapneumonic pleural effusions
and thoracic empyema // Pulm. Pharmacol. Ther.- 2005.-Vol.18, №6.-Р.381-389.