Профилактика кардиальных осложнений у больных атеросклерозом при выполнении аортоподвздошных реконструкций

Щукин Ю.В., Вачёв А.Н., Селезнёв Е.И., Медведева Е.А.

Реконструктивная хирургия терминального отдела аорты и подвздошных артерий сопряжена с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений ввиду мультифокальности атеросклеротического поражения у данной категории больных. Такие операции составляют 12–14% всех артериальных реконструкций. Послеоперационные кардиальные осложнения являются главной причиной летальности и наблюдаются в 10,4 - 29,5% случаев [1, 2]. Ключевым механизмом их развития является дестабилизация атеросклеротического процесса. На сегодняшний день до конца не определено значение статинов в профилактике кардиальных осложнений при реконструктивных сосудистых операциях: полностью не изученными представляются молекулярные патогенетические механизмы такого профилактического эффекта, не определена роль режимов дозирования и длительности терапии, отсутствуют сравнительные данные по эффективности разных препаратов группы статинов.

Цель – оценить эффективность разнодозовой предоперационной статинотерапии у больных атеросклерозом в профилактике периоперационных кардиальных осложнений при выполнении аортоподвздошных реконструкций.

Материалы и методы. Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 130 больных атеросклерозом с окклюзирующим поражением аортоподвздошного сегмента и атеросклеротической аневризмой брюшного отдела аорты. Всем пациентам планировалось выполнение бифуркационного аортобедренного шунтирования (протезирования) - АБШ (П). Среди них мужчин было 122 (93,8%), женщин – 8 (6,2%), средний возраст обследуемых составил 57,5± 2,5 года. II Б степень ишемии по классификации Фонтена (1979 г.) была установлена у 30 больных (23%), III-IV ст. – у 92 (70,8%). С аневризмой брюшного отдела было 8 пациентов (6,2%).

Структура сердечно-сосудистых заболеваний у обследуемых свидетельствовала о мультифокальности атеросклеротического процесса у данной категории пациентов. Так, у 42 больных (32%) в анамнезе был инфаркт миокарда, давностью более 6 месяцев, стабильная стенокардия напряжения II-III функциональных классов была установлена у 88 (67,7%), артериальная гипертензия у 70 (53,8%) пациентов, нарушения ритма имели место у 30 человек (23,1%), 62 пациента имели хроническую сердечную недостаточность, стенозы брахиоцефальных артерий определены в 86 (66,2%) случаях, 9 больных (7%) перенесли ОНМК.

В зависимости от особенностей предоперационной подготовки пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по клинико-инструментальным признакам. В 1 группу было включено 64 пациента, получавших стандартную терапию (β-блокаторы, аспирин, иАПФ и нитраты по показаниям), в том числе аторвастатин в дозе 10 мг в сутки, во 2 группу - 66 больных, получавших наряду со стандартной терапией аторвастатин в высокой дозе – 60 мг в сутки в течение 12 дней перед оперативным лечением. Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, эхокардиография, ультразвуковая допплерография брюшного отдела аорты, артерий нижних конечностей, брахиоцефальных сосудов. С целью диагностики периоперационных кардиальных осложнений в 1-сутки проводился суточный мониторинг ЭКГ с использованием прикроватного монитора в условиях палаты интенсивной терапии, также ЭКГ регистрировалось на 3-е, 5-е и 15 сутки после операции и по показаниям. В качестве маркеров некроза миокарда в крови исследовали содержание тропонина I и КФК-МВ. Нормальными являлись значения < 25Е/л для КФК-МВ и <0,08 нг/мл для тропонина I согласно рекомендациям European Society of Cardiology и American College of Cardiology с учётом показателей в здоровой популяции.

При сравнении общей частоты кардиальных осложнений в обследуемых группах больных с использованием точного двустороннего критерия Фишера отмечено достоверное различие (р=0,025) (табл. 1). Таким образом, терапия аторвастатином в дозе 60 мг в сутки имела значимое преимущество над низкодозовой в профилактике кардиальных осложнений при реконструктивных сосудистых операциях. При сравнении не отмечено достоверных различий между двумя режимами терапии в профилактике кардиальных интраоперационных осложнений, в то же время различие между послеоперационными кардиальными событиями оказалось достоверным (р=0,034) (табл.1).

Таблица 1

Частота кардиальных интра- и ранних послеоперационных осложнений в зависимости от особенностей предоперационной подготовки

Осложнения	Аторвастатин 10 мг n=64		Аторвастатин 60 мг n=66				P
	N	%	N			%
Интраоперационные нарушения ритма	4	7,81	2		3,03		0,680
Интраоперационная ишемия миокарда	2	3,13	1		1,52		0,619
Фатальный инфаркт миокарда	1	1,56	0				0,496
Нефатальный инфаркт миокарда	2	3,13	0				0,496
Нестабильная стенокардия	3	4,68	1	1,52			0,619
Острая сердечно-сосудистая недостаточность	2	3,13	0				0,496
Общее число фатальных кардиальных осложнений	2	3,13	0				0,496
Общее число послеоперационных кардиальных осложнений	8	12,5	1		1,52		0,034
Общее число кардиальных осложнений	14	21,88	4		6,06		0,025

Необходимо подчеркнуть, что во 2 группе больных не отмечалось фатальных осложнений, а также инфарктов миокарда и острой сердечно-сосудистой недостаточности. В единственном проведённом рандомизированом плацебо контролируемом исследовании с применением 20 мг аторвастатина в течение 45 дней перед вмешательством отмечено также достоверное различие (р=0,032) между группами по общему числу послеоперационных осложнений в течение 6 месяцев [3]. В отличие от приведённых данных, в нашем исследовании оценивалось влияние разнорежимной статинотерапии на развитие ранних послеоперационных осложнений, включая интраоперационные. Так, количество больных с повышением уровня КФК-МВ и тропонина I в послеоперационном периоде было достоверно меньшим в группе, получавшей аторвастатин в дозе 60 мг (рис. 1, 2).

%

р=0,038

Рис. 1. Частота повышения КФК-МВ в 1 сутки после операции

%

р=0,036

Рис. 2. Частота повышения Тропонина I в 1 сутки после операции

Заключение. Кратковременная предоперационная терапия аторвастатином в дозе 60 мг в сутки имеет значимое преимущество над низкодозовой в профилактике ранних периоперационных кардиальных осложнений при выполнении сосудистых реконструкций на аортоподвздошном сегменте.

Литература

1. Белов, Ю.В. Оценка результатов хирургического лечения больных с множественным поражением артерий нижних конечностей / Ю.В. Белов, А.Б.Степаненко, А.П. Гене, И.Г. Халилов // Хирургия.- 2001. - № 10. -С. 33-36.

2. Казаков, А.Ю. Диагностика и тактика лечения больных с окклюзирующими поражениями брюшной аорты и артерий нижних конечностей при наличии сочетанной ИБС: автореферат диссерт. докт. мед. наук. / А.Ю. Казаков // М, 2009. – 46с.

3. Durazzo, A.E. Reduction in cardiovascular events after vascular surgery with atorvastatin: a randomized trial / A.E. Durazzo, F.S. Machado, D.T. Ikeoka et al. // J. Vasc. Surg. – 2004. – Vol. 39, № 5. - P. 967–975.