ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ПРОГРАММЫ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА.

Басов Г.В. (docbasov@mail.ru), Макарова И.Н. ( I-N-Makarova@yandex.ru) ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, Россия

ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха» УД Президента РФ, Россия

Аннотация: в статье представлен сравнительный анализ влияния комплексной программы физической реабилитации с применением миокоррекции на клиническое состояние пациентов после реваскуляризации миокарда и программы реабилитации, рекомендованной ВОЗ.

Ключевые слова: кардиореабилитация, ишемическая болезнь сердца, чрескожные коронарные вмешательства, физические тренировки, функциональный мышечный тест, миофасциальные триггерные точки.

Key words: Cardiac Rehabilitation, Cardio Vascular Disease, Coronary artery bypass surgery, Percutaneous Revascularization, Exercise training, Functional muscular test, Myofascial trigger points.

Актуальность

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин смертности населения развитых стран [3, 6, 7, 13]. По данным ГНИЦ профилактической медицины, ишемической болезнью сердца страдают около 10 млн. граждан Российской Федерации в возрасте 40-70 лет. Смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) в нашей стране, как у мужчин, так и у женщин, в 3 раза превышает среднеевропейские показатели [12].

Полная или частичная утрата трудоспособности, связанная с ИБС, наносит значительный экономический ущерб [16, 17].

Прорыв в лечении ИБС связан с развитием интервенционной кардиологии [1, 8]. В последние годы лидирующим методом реваскуляризации у больных ИБС стали чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), которые способствуют купированию или уменьшению проявлений стенокардии, снижению летальности и частоты не фатальных осложнений при различных формах инфаркта миокарда, увеличению толерантности к физической нагрузке, улучшению качества жизни [2, 12].

После хирургического и эндоваскулярного лечения ишемической болезни сердца в послеоперационном периоде у больных сохраняются явления дезадаптации сердечно-сосудистой, дыхательной и регуляторных систем организма. Они наиболее выражены в ранние сроки лечения и проявляются кардиалгиями, нарушением биоэлектрической активности сердца и аритмиями, снижением сократительной способности миокарда, коронарного, миокардиального и аэробного резервов организма, развитием воспалительных и рубцовых изменений в органах и тканях грудной клетки.

Эффективность и прогноз оперативных вмешательств определяются не только длительностью и особенностями течения ИБС, количеством стенозированных сосудов, полнотой реваскуляризации, наличием послеоперационных осложнений. Во многом они зависят от тактики ведения больных ишемической болезнью сердца в послеоперационном периоде [4, 9, 14, 15], от программ реабилитации, в т.ч. от использования наиболее эффективных программ физических тренировок.

Цель исследования: на основании изучения клинико-функционального состояния больных ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую и чрезкожную реваскуляризацию миокарда, изучить влияние специальных корригирующих упражнений, выполняемых в аэробном и смешанном режиме, на толерантность организма к физическим нагрузкам и состояние миофасциальных структур.

Материалы и методы.

Исследуемую группу составил 51 больной ИБС (мужчины). Из них - 37 пациентов после инфаркта миокарда (ИМ) с последующей экстренной реваскуляризацией путем баллонной ангиопластики (БАП) и стентирования, 7 пациентов после эндоваскулярной реваскуляризации, 7 пациентов после аортокоронарного шунтирования АКШ. Средний возраст 55,6 ± 9.4, лет.

В контрольную группу вошло 20 больных ИБС (мужчины), перенесших ИМ с последующей экстренной реваскуляризацией путем баллонной ангиопластики (БАП) и стентирования. Средний возраст 59,2 ± 8,2 лет.

Пациенты обеих групп не имели достоверных различий по возрасту, клиническим данным, методам и средствам лечения, кроме программы физической реабилитации. В основной группе пациенты занимались лечебной физкультурой по разработанной нами программе, включающей миокоррекцию. Пациенты контрольной группы проходили курс реабилитации и занимались лечебной физкультурой по методике ВОЗ, рекомендуемой для больных перенесших ИМ. [5]

Реабилитационные мероприятия в исследуемой группе начинались через 2—4 недели после реваскуляризации миокарда под руководством специалистов в клиническом санатории Барвиха. На 2-й – 3-й день после поступления в санаторий проводили тестирование пациентов на Тредмиле HP Cosmos, стресс система VIASYS. Исследование проходило по модифицированному протоколу Bruce. Нагрузку повышали каждые 2 минуты до появления объективных или субъективных признаков, лимитирующих продолжение нагрузки. Автоматический анализ ЭКГ в процессе тестирования проводили на аппарате "Master screen ECG”, мониторинг артериального давления (АД) в покое и при нагрузке выполняли вручную. Всем пациентам проводился функциональный мышечный тест (ФМТ) [10] целью которого было выявить изменение функции и состояния сегментарных и ассоциативных мышц, одновременно определялись миофасциальные триггерные точки (МФТТ), участки гипертонуса, оценивались вид и степень выраженности мышечного дисбаланса, а так же дефекты моторного стереотипа.

Для всех пациентов физическая реабилитация состояла из четырёх компонентов.

1. Занятия лечебной гимнастикой включали в себя гимнастические упражнения, направленные на устранение мышечного дисбаланса (расслабление напряженных и концентрическое и эксцентрическое напряжение ослабленных мышц), дыхательные упражнения и упражнения для шейного и шейно-грудного отдела позвоночника, влияющие на моторно-висцеральные рефлексы на уровне сегментов спинного мозга С₃— C₈, Th1— Th6, иннервирующих сердце и соответствующие сегментарные мышцы.

2. Аэробные тренировки на кардиотренажерах фирмы Proxomed серии Kardiowel. Линия Kardiomed включает в себя беговые дорожки, велотренажеры, велоэргометр для рук, кросс-тренер. Занятия проводились 6 раз в неделю. Их продолжительность составляла 10 мин (в начале курса реабилитации) с постепенным увеличением нагрузки (с учетом адекватной реакции на нее) до 30 мин. Мониторинг ЧСС во время занятия проводился при помощи системы Polar. В ходе занятий применялся интермиттирующий вариант нагрузок, предусматривающий чередование «фоновых» (50-60% пороговой мощности, в соответствии с данными предварительного тредмил-теста) и 2-3-минутных «пиковых» (70-80% пороговой мощности) нагрузок. Разнообразие тренажёров и возможности их комбинации во время тренировок, позволило проходить курс физической реабилитации всем пациентам вне зависимости от наличия у них сопутствующих заболеваний, травм опорно-двигательного аппарата и избыточной массы тела.

3, Сегментарный массаж (С3-Th6) направленный на устранение патологических миофасциальных очагов в сегментарных мышцах и в дерматомах.

4. Дозированная ходьба (с шагомером) – ежедневно. Начиная с 1-2 км в день со скоростью 70-80 шагов в минуту с постепенным расширением нагрузки до 7-8 км в день со скоростью 80-90 шагов в минуту к концу курса реабилитации.

Повторное тестирование обследуемых проводили по аналогичной программе в конце восстановительного лечения, после окончания цикла физических тренировок. Результаты 3-недельного курса восстановительной терапии оценивали по величине сдвигов показателей толерантности организма к физической нагрузке, а так же, изменения результатов ФМТ.

Результаты и их обсуждение.

У всех обследованных пациентов был выявлен мышечный дисбаланс: увеличение напряжения одних мышц и вялость, снижение силы других. Средняя сумма баллов по ФМТ в основной группе составила – 49,5 ± 5.9 баллов. Характерной особенностью изменений в мышцах у обследованных больных было выявление в них миофасциальных триггерных точек (МФТТ). Наиболее часто МФТТ встречались в левых грудино-ключично-сосцевидных мышцах, лестничных, поднимающей лопатку, в трапециевидной, ромбовидных, подостных, подлопаточных, большой круглой, малой и большой грудных мышцах. После проведенного лечения средняя сумма баллов ФМТ составила 33.1 ± 7.5 баллов (p<0,05). Количество МФТТ и их выраженность значительно уменьшились.

Среднее значение толерантности к физической нагрузке у пациентов основной группы до начала курса реабилитации составило 5,8±1,5 МЕТ, после окончания курса 8,8±1,8 МЕТ. Тогда как в контрольной группе эти данные составили 5,5 ± 1,4 и 7,1 ± 1,7 МЕТ соответственно.

Эти данные достоверно свидетельствуют о том, что использование физических корригирующих физических упражнений в комплексной программе кардиореабилитации приводит к более выраженному повышению компенсаторно-приспособительных реакций кардиореспираторной системы у больных после реваскуляризации миокарда.

Выводы:

Использование специальных физических упражнений, выполненных в аэробном и аэробно-анаэробном режиме и способствующих снижению мышечного дисбаланса, оказывают положительное действие на толерантность к физическим нагрузкам пациентов, перенесших операции по реваскуляризацию миокарда.

Литература.

1. Ардашев В. Н., Данилов Ю. А., Карташов В. Т. Послеоперационное течение ишемической болезни сердца у больных перенесших различные виды реконструктивных операций на коронарных сосудах // Клиническая медицина, 2003. т. N 12. - С. 40-46

2. Аретинский В.Б., Антюфьев В.Ф. Особенности восстановительного лечения пациентов после хирургической реваскуляризации миокарда. Сб. науч. статей. Современные технологии восстановительной медицины. Медицинская реабилитация пациентов с болезнями сосудов сердца и мозга. Екатеринбург: УГГГА, 2004; 38–90.

3. Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии. М.: МЕДпресс-информ, 2007 – 297 с

4. Аронов Д.М. Как стать здоровым после инфаркта. М.: Триада-Х, 2006 – 40 с.

5. Аронов Д.М. , Лупанов В.П. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца. М.: Триада-Х, 2009 -248 с.

6. Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г.(ред) Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007

7. Бокерия, И. Н. Ступакова (ред) Социально значимые болезни в Российской Федерации. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН 2006 - 326 с.

8. Бокерия Л. А, Алекян Б. Г Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации. М.:НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2007 - 102 с.

9. Епифанов В. А. (ред.) Медицинская реабилитация: Руководство для врачей – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 328 с.

10. Макарова И.Н. Епифанов В.А. «Аутомиокоррекция» - М.: «Триада-Х», 2002 – 160 с.

11. Маликов В. Е. Руководство по реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 1999 – 106 с.

12. Оганов, Р.Г.; Фомина, И.Г. (ред.) Болезни сердца. М.: Литтерра, 2006 – 1328с.

13. Разумов А. Н., Покровский В. И. Здоровье здорового человека. Научные основы восстановительной медицины. — М., 2007.

14. Суджаева С.Г. Суджаева О.А. Реабилитация после реваскуляризаии миокарда. М.: Мед. лит.. 2009. – 128с

15. Шакула А.В., Белякин С. А., Щегольков А.М.
Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования. Журнал «Врач», Том N.5 76-79с. 2007

16. Leal J., Luengo-Fernandez R., Gray A., et al. Economic burden of cardiovascular diseases in the enlarged European Union. Eur Heart J. 2006;27:1610–9.

17. World Health Organization. World Health Statistics 2006. Geneva Switzerland: World Health Organization; 2006.