Физическая культура и спорт/3.Спортивная медицина и реабилитация

К.м.н. Удовиченко С. А. , д.м.н. Макарова И. Н.

Управление Делами Президента РФ ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой», Москва, Россия

Управление Делами Президента РФ ФГУ "Учебно-научный медицинский центр" Москва, Россия

Изменение индекса напряжения регуляторных систем у больных сахарным диабетом 2 типа после однократной физической нагрузки.

Введение. Как известно, при увеличении интенсивности физической нагрузки (ФН), наблюдается линейное увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) в пределах 50-90% максимальной переносимости нагрузок []. Поэтому для контроля интенсивности ФН чаще всего используют ЧСС. Однако, у больных сахарным диабетом (СД), в результате развития диабетической вегетативной кардиальной нейропатии (ДВКН) [,] изменение ЧСС не всегда адекватно отражает уровень ФН.

[,,]. У больных с ДВКН, возникает феномен «фиксированного пульса», что проявляется стабильностью ритма сердца, и отсутствием его рефлекторного изменения при ФН []. Поэтому использование частоты сердечных сокращений для контроля интенсивности физической нагрузки у больных диабетом не всегда возможно.

Для исследования вегетативной регуляции сердца при физических нагрузках у спортсменов широко используется изучение индекса напряжения (ИН) регуляторных систем (РС) по данным вариабельности сердечного ритма (ВСР) [,,]. Метод используется также в космических исследованиях, физиологии труда и клинической практике []. Учитывая снижение резервных возможностей сердечно-сосудистой системы у больных диабетом [], применение данного метода при выполнении лечебной физической культуры, на наш взгляд, представляется актуальным, так как позволит оптимизировать выбор интенсивности ФН при восстановительном лечении.

Цель работы – изучить изменение ИН РС по данным ВСР у больных СД 2 типа по сравнению со здоровыми лицами после однократной физической нагрузки.

Методы и организация исследования. Обследовано 34 пациента (30 женщины и 4 мужчин) с диагнозом СД 2 типа средней степени тяжести, состояние компенсации, средний возраст - 52,5±0,9 (от 42 до 62) лет. Средняя длительность СД 8,2±0,9 лет. Группу сравнения составили 30 практически здоровых лиц (27 женщин и 3 мужчин), занимающихся оздоровительной гимнастикой, средний возраст - 47,7±2,1 (от 35 до 66) лет, р>0,05. В исследование не включались пациенты, имеющие выраженные нарушения ритма, такие как постоянная или пароксизмальная форма мерцательной аритмии, частые (5% и более) желудочковые или наджелудочковые экстрасистолы.

Больные СД 2 типа выполняли ФН в виде комплекса лечебной гимнастики (ЛГ) по общепринятой методике, рекомендованной для больных диабетом [].

Здоровые выполняли 30 мин аэробных упражнений с «пиковой» нагрузкой соответствовавшей достижению ЧСС не более 80% от субмаксимального возрастного пульса, определявшегося как 190 минус возраст; затем 20 мин упражнений на укрепление различных мышечных групп, 10 мин упражнений на расслабление.

До и после выполнения ФН всем обследуемым измеряли показатели ВСР с помощью кардиоинтервалографического исследования по методике Р. М. Баевского [,] в течение 5 минут в состоянии покоя в положении сидя во 2 стандартном отведении с помощью аппаратно-программного комплекса "Варикард" ВК 1.41 []. ИН регуляторных систем вычислялся по гистограмме – отношением высоты гистограммы к ее ширине и выражался в условных единицах (у.е.) [].

Результаты и их обсуждение. Исходно в состоянии покоя ЧСС у больных СД и здоровых достоверно не отличалась 71,8±2,1 и 74,1±1,9 уд в мин соответственно, р>0,05. ИН РС оказался выше нормы у больных СД - 250±31,1 у.е., у здоровых - 120,1±14,9, у.е. р<0,01. (В норме ИН 50-150 у.е.). Согласно данным Р. М. Баевского, при небольших ФН этот показатель увеличивается в 1,5-2 раза, при значительных – в 5-10 раз [,].

В группе здоровых в ответ на выполнение предложенной ФН ИН в среднем увеличился со 120±14,9 до 169,4±31,4 у.е., р>0,05, или в 1,6 раза. ЧСС в среднем увеличилась с 74,1±1,9 до 80,0±2,1 уд в мин, р>0,05.

У 18 человек произошло увеличение ИН в среднем со 115,9±19,1 до 238,1±45,2у.е. или в 2,2±0,3 раза, р<0,05 (таблица 1). У здоровых лиц при ФН, сопровождавшейся увеличением ИН, наблюдалось также достоверное увеличение ЧСС в среднем с 73,4±2,5 до 82,5±2,7 ударов в мин после ФН.

У 12 обследованных ИН уменьшился в среднем со 126,3±24,8 до 67,8±11,9 у.е., а отношение ИН после/до ФН составило 0,7±0,08, р<0,05. Возможно, это объясняется снижением нерво-эмоционального напряжения в результате мышечной деятельности. При ФН, сопровождавшейся уменьшением ИН, прирост ЧСС был недостоверен - в среднем с 75,1±3, 1 до 77,5±3,1 уд в мин после ФН, р>0,05.

В группе здоровых (n=30), была выявлена корреляция между приростом ЧСС после/до ФН и приростом ИН после/до ФН r=0,7 (р<0,05). Также была выявлена корреляция между отношением ЧСС после/до ФН и отношением ИН после/до ФН r=0,6 в подгруппе здоровых, у которых произошло увеличение ИН (n=18). Так, например, у обследуемой М. ЧСС увеличилась с 71 до 85 уд в мин, а ИН возрос в 2,3 раза. У обследуемой К. ЧСС увеличилась с 76 до 95 уд в мин, ИН вырос в 4,8 раз.

Таблица 1. Соотношение частоты сердечных сокращений и индекса напряжения регуляторных систем до и после однократной физической нагрузки у здоровых.

Группы		До нагрузки, М±m	После нагрузки, М±m	р	После/До, М
ИН увеличился n = 18	ЧСС	73,4±2,5	82,5±2,7	<0,05	1,13*
	ИН	115,9±19,1	238,1±45,2	<0,05	2,2*
ИН уменьшился n = 12	ЧСС	75,1±3,1	77,5±3,1		1,03
	ИН	126,3±24,8	67,8±11,9	<0,05	0,7
Обе группы n = 30	ЧСС	74,1±1,9	80,3±2,1		1,09**
	ИН	120,1±14,9	169,4±31,4		1,6**

Примечание: * - коэффициент корреляции 0,6, ** - коэффициент корреляции 0,7.

В группе больных СД2 типа (n=34) в ответ на выполнение ФН ИН в среднем увеличился с 250±31,1 до 314,9±51,9 у.е., р>0,05, или в 1,6±0,3 раза. ЧСС в среднем увеличилась с 71,8±2,1 до 72,0±2,3 уд в мин, р>0,05 (таблица 2.).

Таблица 2. Частота сердечных сокращений и индекс напряжения регуляторных систем до и после однократного выполнения комплекса лечебной гимнастики у больных сахарным диабетом 2 типа.

Группы		До нагрузки, М±m	После нагрузки, М±m	р	После/До, М
ИН увеличился n = 21	ЧСС	72,1±2,6	71,4±2,8		0,99
	ИН	244,6±47,5	427,0±73,5	<0,05	2,3
ИН уменьшился n = 13	ЧСС	71,2±3,5	73,0±3,9		1,02
	ИН	258,8±29,6	133,7±20,9	<0,01	0,6
Обе группы n = 34	ЧСС	71,8±2,1	72,0±2,3		1,003
	ИН	250±31,1	314,9±51,9		1,6

У 21 пациента ИН в ответ на ФН увеличился в среднем с 244,6±47,5, до 427,0±73,5 у.е., или в 2,3±0,3 раза, р<0,05. ЧСС в среднем уменьшилась с 72,1±2,6 до 71,4±2,8 уд в мин), р>0,05.

Важно отметить, что у 7 пациентов (20,6%) с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) после ЛГ регистрировали увеличение ИН регуляторных систем в 3-4 раза. При этом иногда наблюдалась одышка, чувство усталости, дискомфорт за грудиной, а ЧСС увеличивалась всего лишь на 2-3 уд в мин или даже уменьшалась. Такое повышение ИН, возможно, свидетельствует о чрезмерной нагрузке для данных больных, несмотря на то, что по ЧСС эту ФН можно считать адекватной. В данном случае изменение ИН регуляторных систем является более информативным, чем изменение пульса. У одной пациентки ИН вырос в 7,7 раз при приросте ЧСС на 1 удар в мин.

У 13 больных отмечалось снижение ИН, в среднем с 258,8±29,6, до 133,7±20,9 у.е., р<0,05. Отношение ИН после/до ЛГ составило 0,6±0,07. ЧСС у этих пациентов в среднем увеличилась с 71,2±3,5 до 73,0±3,9 уд в мин), р>0,05. Таким образом у больных диабетом, в отличие от здоровых, при достоверном изменении ИН не отмечено достоверного изменения ЧСС, а также не выявлено корреляционной связи между этими показателями. Поэтому для более точного дозирования физической нагрузки целесообразно использовать метод анализа ВСР.

Выводы. У больных СД 2 типа по сравнению со здоровыми лицами отмечаются более высокие показатели ИН РС в покое. После ФН этот показатель возрастал в среднем в 1,6 раза.

У 20,6% больных с с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями ИН после ФН повышался в 3-4 раза при незначительном увеличении (на 3-4 уд в мин) или уменьшении ЧСС.

Дозирование физической нагрузки у больных СД 2 типа по частоте сердечных сокращений не всегда является достаточно информативным.

Изменение ИН РС по данным ВСР может быть использовано для более точного дозирования физической нагрузки у больных СД 2 типа.

Литература.

1 Агаджанян Н.А., Батоцыренова Т.Е., Семенов Ю.Н., Иванов С.В., Кислицын А.Н. Соревновательный стресс у представителей различных видов спорта по показателям вариабельности сердечного ритма // Теория и практика физической культуры.- 2006. - №1. – С. 2-4.

2 Амосов Н.М., Бендет Я.А. Физическая активность и сердце.-Киев: Здоровья, 1989.– 216 с.

3 Баевский Р.М., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний.- М.: Медицина, 1997.- 236с.

4 Балаболкин М. И. Диабетология. – М.: Медицина, 2000. – 672 с.

5 Вейн А. М., Вознесенская Т. Г., Голубев В. Л. и др. Заболевания вегетативной нервной системы. – М.: Медицина, 1991.– 624 с.

6 Галстян Г. Р. Хронические осложнения сахарного диабета: этиопатогенез, клиника, лечение // Русский медицинский журнал. – 2002.- № 27. - С. 1266.

7 Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет.– М.: Универсум паблишинг, 2003.– 455с.

8 Жужгов А.П., Шлык Н.И. Вариабельность сердечного ритма у спортсменов различных видов спорта // Сборник материалов VI межвуз. науч.-практ. конферен., посвященной 85-летию высшего образования на Урале. - Чайковский, 2001. С 97-99.

9 Зубкова С. Т., Деревянко Л. П., Евтушенко А. М. Кислородообеспечение и физическая работоспособность у больных сахарным диабетом//Тер. архив, 1988.- №9.– С.24-27.

10 Игнатьева С. Н., Соловьева Н. В. Управление спортивной тренировкой велосипедистов высокой квалификации в соревновательном периоде на основе показателей сердечного ритма // Мат. науч.-практ. конф. 2-4 октября 2000 г. – Ижевск, 2000. – С. 27-29.

11 Лечебная физическая культура: Справочник / Под ред. проф. В. А. Епифанова. – М.: Медицина, 2001. – 592 с.

12 Руководство по клинической эндокринологии / под. Ред. Старковой Н.Т. - Спб.: Питер, 1996. - 544 С.

13 Рябыкина Г. В., Соболев А. В. Вариабельность ритма сердца. Монография. - М.: Оверлей, 2001. – 200 с.

14 Семенов Ю. Н. Комплекс для анализа вариабельности сердечного ритма – Варикард. Руководство пользователя. – 2003. – 108 с.