Медицина/ 7. Клінічна
медицина
секція/підсекція
Л.А.Сухина, А.Ф.Смирнова‚
К.Э.Голубов,Г.В.Котлубей, А.Г.Лысенко
Донецкого национальный
медицинского университета
им.М.Горького
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ У
БОЛЬНЫХ С ДЛИТЕЛЬНО ТЕКУЩИМИ И РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ МЕТАГЕРПЕТИЧЕСКИМИ КЕРАТИТАМИ
Герпетическая инфекция – самая распространенная инфекция в мире. По
данным ВОЗ, заболевания, вызванные вирусом простого герпеса, занимают второе
место после гриппа (1). Вирус простого герпеса является наибоолее частой
причиной кератитов (2). Герпетический кератит составляет среди взрослых 20 – 57
%, а среди детей 70 – 80 % из числа всех кератитов (3). Это заболевание
характеризуется длительным течением и склонностью к рецидивам – в 25 % случаев
после первой атаки и до 75 % - при повторных (4). Несмотря на большие
достижения в вирусологии и фармакологии, лечение этого заболевания остается
актуальной проблемой, так как герпетические кератиты являются основным
источником инвалидизирующих помутнений роговицы и одной из ведущих причин
экономических потерь. В тех случаях, когда необходима лечебная или оптическая
кератопластика из-за больших трудностей получения донорского материала, ее
провести невозможно.
Целью работы явилось изучение
эффективности применения физических методов
лечения у больных с длительнотекущими‚ рецидивирующими
метагерпетическими кератитами, которые
к моменту поступления в клинику уже были перегружены медикаментозным лечением,
в том числе с явлениями медикаментозной аллергии.
Материалы
и методы. Пролечено 49 больных с
метагерпетическими кератитами, из них 29 больных по предложенной нами схеме. В
этой группе больных было 9 человек с рецидивом кератита. Контрольная группа
составила 20 больных. Возраст больных колебался от 24 до 71. Длительность
заболевания от 3-х недель до 2-х месяцев. У всех больных процесс был
односторонний. Ранее больные получали противовирусную терапию‚
десенсибилизирующую‚ стимулирующую‚ витамино-, тканевую терапию‚ традиционное
физиотерапевтическое лечение.
Виды
кератитов
|
Виды лечения
|
Дополнительные методы |
|
Поверхностный кератит |
1. Основное лечение + 2. Микродеэпителизация дефекта с криотерапией 3. Витамино-глюкозо-белковые ванночки |
При вялой эпителизации
аргон-лазерные аппликации |
|
Глубокий кератит |
1. Основное лечение 2. Аргон-лазерная аппликация 3. Витаминотерапия. 4. Воздействие локальным отрицательным давлением |
|
Криоаппликации нами применялась при поверхностных герпетических
кератитах. Техника методики: после эпибульбарной анестезии инстиллировался 1 % р-р флюоресциина. Под
микроскопом в пределах здоровых тканей роговой оболочки осколком лезвия путем
соскабливания удаляли поврежденную ткань. Затем наконечником криоэкстрактора
Ø 0,2 мм охлажденного углекислотой до температуры –60˚ - –70˚
производили криоаппликацию дна пораженного участка. Время экспозиции 1 сек.
После окончания процедуры за веки закладывали мазь с ацикловиром. При
недостаточном эффекте данная процедура повторялась 2-3 раза с интервалом 3-4
дня. Как правило, на 2 сутки, после проведения щадящей микрохирургической
обработки инфильтрата с последующей микрокриоаппликацией, поверхность очагов
начинала эпителизироваться. На курс лечения назначали, по показаниям, от 1 до
3-х сеансов.
Аргон-лазерные аппликации применялись при
глубоких и обширных поражениях роговицы. Если площадь поражения была не более
одной трети толщины роговицы, то аппликантами покрывалась вся поверхность
изъязвленного участка. При поражениях более одной трети толщины стромы и
обширных язвах, занимающих более 30 % площади роговицы, коагулировали только
краевые отделы. При появлении эпителизации по краям язвы использовали
наступательную методику аргон-лазерной аппликации. При центральном и
парацентральном расположении инфильтрата коагуляцию пораженной поверхности
проводили тангенциально, т.е. луч лазера направляли на пораженный участок под
некоторым углом к передней поверхности роговицы. При наличии в роговице вновь
образованных сосудов применялась методика «опорожнения сосуда», когда после
аргон-лазерной коагуляции сосуда у лимба проводилась пункция сосуда ИАГ-лазером
в эфферентном его отделе. В последующем аргон-лазерное воздействие переходило
по ходу сосуда на роговицу. Количество аппликантов варьировало от 10 до 80.
Используемая мощность 250 – 350 мВТ, диаметр 50 – 100, экспозиция 0,1 – 0,5
сек. Сеансов 1 – 5 с интервалом 3 – 5 дней .
Всем больным, с первых дней поступления,
независимо от глубины и обширности поражения назначали магнитотерапию с целью
снятия отека, стимуляции репаративных процессов и формирования тонкого
бессосудистого рубца. Для магнитотерапии (ПеМП) применялся аппарат «Градиент –
1».
Для улучшения процессов оксигенации назначались кислородные
ванночки с глюкозо-белково-витаминным коктейлем (ВБКВ). Количество процедур
зависело от тяжести процесса, выраженности терапевтического эффекта и
колебалось от 3 до 10 сеансов (рац.предложение № 171 14.10.85г.).
С целью увеличения транскорнеальной
диффузии кислорода применялось локальное пониженное давление ( патент №
2000020642 от 07.02.2000г.). Методика ЛПД : с помощью маски-очков, соединенных
трубками со специально сконструированным аппаратом, создавалось разряжение в
области орбиты. Время воздействия 10 мин. Количество процедур 5 – 10.
При оценке эффективности лечения учитывались
острота зрения, время эпителизации роговицы, степень васкуляризации и сроки лечения.
Обсуждение
результатов.
У 13 больных с поверхностными повреждениями применялась криотерапия,
ВГБВ и
магнитотерапия. Из них в 10
случаях эпителизация началась на 2-ой – 3-й день после начала назначенной
терапии и была полной к 7 – 9 дню. В трех случаях дополнительно была применена
аргон-лазерная аппликация (АЛА) в связи с вялой эпителизацией. После 2-х
сеансов АЛА регенерация эпителия ускорилась, купировался отек роговицы, к 11-му
дню достигнута полная эпителизация. Средние сроки лечения составили 11,3±1,3
дня.
У 16 больных с глубокими и обширными
повреждениями роговицы проводили АЛА по предложенной схеме на фоне ВГБВ, ЛПД и
магнитотерапии. Полная эпителизация с формированием нежного помутнения
наблюдалась на 14 – 16 сутки. Васкуляризации не было. Сроки лечения в данной группе составили 15,5 ± 1,2 дня.
В контрольной группе у 12 больных с
поверхностным поражением роговицы эпителизация наступила на 16 – 21 день, в
среднем - 18±2,4 а у 8 больных с глубокими и обширными поражениями эпителизация
была достигнута на 28 – 31 сутки ( в среднем 29 ± 1,3). Кроме того, у одного
больного в этой группе изъязвление не эпителизировалось, язва углублялась и
больному было сделано покрытие тутопластом из твердой мозговой оболочки. У 11 больных имелась васкуляризация роговицы
различной степени выраженности. У 12 больных сформировались плотные помутнения
роговицы. Средние сроки лечения составили 23,5 ± 5,2 дня.
Острота зрения у больных обоих групп до и
после лечения представлена в таблице 2.
Острота зрения до и после
лечения у больных с рецидивирующими длительнотекущими
метагерпетическими кератитами.
|
Груп-пы боль-ных |
Виды Кератитов |
Кол-во боль-ных |
Острота зрения
|
|||||
|
|
0,01-0,05 |
0,06-0,09 |
0,1-0,3 |
0,4-0,6 |
0,7-0,9 |
|||
|
Исследуемая группа |
Поверхност-ный кератит |
13 |
До лечения |
2 |
11 |
|
|
|
|
После лечения |
|
|
1 |
9 |
3 |
|||
|
Глубокий кератит |
16 |
До лечения |
16 |
|
|
|
|
|
|
После лечения |
|
2 |
5 |
9 |
|
|||
|
Контрольная группа |
Поверхност-ный кератит |
12 |
До лечения |
11 |
1 |
|
|
|
|
После лечения |
|
4 |
6 |
1 |
|
|||
|
Глубокий кератит |
8 |
До лечения |
8 |
|
|
|
|
|
|
После лечения |
2 |
5 |
1 |
|
|
|||
Так, острота зрения до лечения в обоих
группах была сравнима: 0,045 ± 0,02 в основной и 0,05 ± 0,02 в контрольной.
После окончания лечения острота зрения у больных в группе, лечившихся по
предложенной методике составила 0,5 ± 0,01 при поверхностных кератитах, и 0,28
± 0,02 при глубоких кератитах. В контрольной группе у больных с поверхностными
кератитами при выписке острота зрения составила 0,17 ± 0,1, при глубоких
поражениях 0,07 ± 0,03.
Таким образом‚ предложенное нами лечение
герпетических кератитов при их торпидном и рецидивирующем лечении, включающем
крио- и лазерные аппликации, витаминно-белково-кислородный коктейль,
магнитотерапию и воздействие локальным пониженным давлением позволяет добиться
эпителизации инфильтратов в более короткие сроки. В исследуемой группе васкуляризация отсутствовала у всех больных,
в то время, как в контрольной в 35% случаях она была отмечена. Отсутствие
васкуляризации предупредило развитие грубых помутнений роговицы и как
следствие, достижение достаточно высокой остроты зрения у 72% больных, лечившихся
с применением физических методов лечения. В контрольной группе высокая острота
зрения получена лишь в 5% случаев.
Применение физических методов лечения позволяет сократить сроки лечения
больных, восстановить прозрачность
роговицы‚ достичь высокого оптического эффекта, избежать оперативного
вмешательства, снижает риск возникновения лекарственной аллергии. Методика
малотравматична и эффективна в лечении герпетических кератитов при их торпидном
и рецидивирующем течении.