Даирбеков О.Д., Коспанов Н.А., Калышев Р.С., Маткеримов А.Ж., Айдашова Б.Б.

Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова

г. Алматы, Республика Казахстан.

Выбор хирургической тактики при двусторонних атеросклеротических поражениях бифуркаций сонных артерий

Введение. Инсульт согласно данным ВОЗ находится на третьем месте в структуре смертности во всем мире. Подавляющее количество при этом составляет ишемический инсульт (ИИ) (1), основной этиологией которого является атеросклеротическое поражение экстракраниальных сосудов головного мозга. Наиболее часто поражаются область бифуркации общей сонной артерии (ОСА) и синус внутренней сонной артерии (ВСА) (2-3).

Результаты крупных многоцентровых исследований (NASCET, ECST, ACAS) показали преимущество каротидной эндартерэктомии (КЭ) у асимптомных и симптомных пациентов с высокой (70–99%) степенью стеноза ВСА по сравнению с консервативным лечением (4-9).

Атеросклеротическое поражение сонных артерий встречается с одинаковой частотой справа и слева (2-3), а у ряда пациентов имеется двустороннее поражение сонных артерий. Основной проблемой, специфичной для этой категории больных является выбор хирургической тактики и способа защиты головного мозга (10-11).

Цель исследования: изучить результаты хирургического лечения двусторонних атеросклеротических поражений сонных артерий.

Материал и методы. Проведен анализ результатов обследования и хирургического лечения 136 больных с поражением сонных артерий. Комплекс обследования включал: электрокардиографию, дуплексное сканирование, транскраниальную допплерографию, эхокардиографию, при необходимости МРА, КТ, МРТ головного мозга, а также рентгеноконтрастную ангиографию. Ультразвуковые методы исследования брахиоцефальных артерий проводилась на аппаратах Vivid-3 и Logic-7 фирмы General Electric (США), с использованием режимов цветового допплеровского картирования, непрерывноволновой допплерографии, энергетического картирования, денситометрии, триплексного сканирования и режима B-flow. Рентгеноконтрастная ангиография выполнялась на ангиографических установках «Toshıba CAS 3000» и «Sıemens AXIOM Artıs».

Интраоперационный нейромониторинг проводился с помощью ЭЭГ (визуально - по изменениям аналоговой кривой на экране монитора МХ-03) и церебрального оксиметра. Пороговым значением была принята величина ниже 40% в течение более 3-х минут.

Результаты исследования. По состоянию контрлатеральной ВСА больные были распределены на 3 группы:

1 группа – пациенты с сочетанием стеноза и контрлатеральной окклюзии ВСА – 31 пациент (22,8%); 2 группа – больные с двусторонним стенозом сонных артерий – 62 пациента (45,6%); 3 группа – больные с односторонним стенозом ВСА – 43 пациента (31,6%).

Распределение больных по степени сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) проводилось согласно классификации А.В. Покровского представлено в таблице (1):

Таблица 1. Неврологическая характеристика больных.

Степень СМН	1 группа	2 группа	3 группа	ВСЕГО
Асимптомные	9	16	14	39 (29%)
Транзиторная ишемическая атака	3	9	4	16 (12%)
Дисциркуляторная энцефалопатия	10	28	22	60 (44%)
ИИ и его последствия	9	9	3	21 (15%)
ВСЕГО	31	62	43	136

При характеристике атеросклеротических бляшек мы придерживались классификации, разработанной A.Gray-Waele, дополненной С.М. Steffen (1989г.) и G. Geroulakos с соавторами в 1993 году, согласно которой больные были распределены как в таблице 2.

Таблица 2. Распределение больных по типам атеросклеротических бляшек

Тип атеросклеротических бляшек	Частота	%
1 тип	29	21,3%
2 тип	43	31,6%
3 тип	58	42,7%
4 тип	6	4,4%
5 тип	0	0%
Всего	136	100%

Во всех группах показанием к хирургическому лечению определялись в зависимости от неврологического статуса, степени стеноза и структуры бляшки. При стенозе менее 60%, отсутствии эмбологенной опасности и отсутствии неврологической симптоматики хирургическое лечение не проводилось.

Из 136 больных оперированы 108 (20 пациентов из 1 группы, 54 из 2-й и 34 из 3 группы) – см. таблицу 3. Всего выполнено 139 КЭ, из них 11 одномоментных двусторонних КЭ. 15 пациентов из 2-й группы перенесли поэтапную КЭ с обеих сторон за один период госпитализации, то есть, не выписывая из стационара.

Таблица 3.Частота выполненных хирургических вмешательств

Критерий	1 группа	2 группа	3 группа	ВСЕГО
Количество больных	31	62	43	136
Количество оперированных больных	20	54	34	108
Количество операций	25	80	34	139

Все больные были оперированы под общей анестезией. У 5 больных из 1 группы КЭ на стороне стеноза выполнена после предварительной эндартерэктомии из контрлатеральной НСА на стороне окклюзии ВСА. Контроль за состоянием мозгового кровообращения проводилось на оснований церебральной оксиметрии и показателях ретроградного давления ЭЭГ. Мы придерживались избирательного применения внутрипросветного шунта, в зависимости от показателей церебральной оксиметрии и ретроградного давления и электроэнцефалографии. Определение ретроградного давления производилось однократно. Величина РД в 40 мм.рт.ст. была принята за пороговую. Временный шунт был использован в 4 случаях.

Результаты. При анализе раннего послеоперационного периода основное внимание уделялось наличию клиники нарушения мозгового кровообращения различной степени. Частота неврологических осложнений интраоперационного и раннего послеоперационного периодов представлены в таблице 4.

Таблица 4. Структура неврологических осложнений

Критерий	1 группа	2 группа	3 группа	ВСЕГО
Количество оперированных больных	20	54	34	108
Количество операций	25	80	34	139
ТИА	3	2	1	6
Инсульт с летальным исходом	1	2	-	3
Летальность	5,00%	3,70%	-	2,78%

При этапном выполнении КЭ на контрлатеральных сонных артериях осложнений не было. Все операции у асимптомных больных протекали без осложнений.

Общая летальность составила 2,78%, в 1-й группе летальность была 5,00%, в 2-й группе – 3,7%. Проведем анализ случаев инсульта с летальным исходом в раннем послеоперационном периоде, наблюдаемых у пациентов 1 и 2 групп, т.е. пациентов с двусторонним поражением. Причиной летальности в первой группе явился тромбоз ВСА. Во второй группе летальные исходы наблюдались после двусторонней КЭ. Причиной летального исхода у 1 больного явился заворот интимы, а у 1 больного несостоятельность швов после использования заплаты, что привело к формированию ложной аневризмы. Больной был оперирован повторно, при выполнении которой наступил инсульт с летальным исходом.

В 3 случаях возникали признаки повреждения черепно-мозговых нервов, что потребовало проведение соответствующей комплексной терапии.

Среди прочих осложнений наблюдались кровотечения в 4 случаях, которые потребовали повторного вмешательства в течение первых 6 часов (максимально) после КЭ. Причиной кровотечения у 2 пациентов явился недостаточно тщательный гемостаз, а у 2 больных выявлена гипокоагуляция.

Заключение. Пациенты с двусторонними окклюзионно-стенотическими поражениями сонных артерий имеют наиболее высокий риск развития неврологических осложнений, таких как ТИА и ишемический инсульт. Для данной категории больных следует избирать поэтапную КЭ.

Литература:

1. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke. Ralph L. Sacco, Robert Adams, Greg Albers et all. Stroke 2006;37;577-617

2. European Manual of Medicine. Vascular Surgery. Editors: C. D. Liapis, K. Balzer, F. Benedetti-Valentini, J. Fernandes e Fernandes. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007, 674 p. P. 209.

3. Фокин А.А., Прык А.В. Реконструктивные операции на сонных артериях без ангиографии.-М., 2006.-192с.

4. Barnett H. Therapy of carotid aterosclerosis. Am. Rev. Med. 1994; 45:53-69.

5. Gary G. Ferguson et al. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: Surgical Results in 1415 Patients. Stroke 1999;30;1751-1758

6. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). The Lancet, Volume 351, Issue 9113, Pages 1379 - 1387, 9 May 1998.

7. Young B, Moore WS, Robertson JT et al. An analysis of perioperative surgical mortality and mopbidity in the asymptomatic carotid athero sclerosis study. ACAS investigators. Asymptomatic carotid artheriosclerosis study. Stroke 1996; 27 (12): 2216–24.

8. NASCET Collaborators. Benefitial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with highgrade carotid stenosis. N. Engl. J. Med. 1991; 325: 445-453.

9. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group: Result for symptomatic patients with severe (70-90%) or for mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet. 1991; 337: 1235-1243

10. А.В Гавриленко, А.В. Куклин, С.И. Скрылев, Н.Ю. Золичева, С.П. Козлов Ближайшие результаты хирургического лечения двусторонних окклюзионно-стенотических поражений сонных артерий /Ангиология и сосудистая хирургия №1. 2006г.

11. Appelberg M., Cottier D., Crosier J. et al. Carotid endarterectomy for asymtomatic carotid artery stenosis- patient with severe bilateral disease a high risk subgroup. Aust. N.Z. J. Surg. 1995;65: 160-165.