ПРЕИМУЩЕСТВА ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

По данным мировой статистики одной из стойких демографических тенденций является увеличение средней продолжительности жизни населения планеты и рост числа лиц преклонного возраста. Это отразилось и на возрастном составе больных, нуждающихся в оперативном лечении. Трудности хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста обусловлены наличием большого числа сопутствующих экстрагенитальных заболеваний. Высокая степень риска оперативного лечения и анестезиологического пособия может приводить к возникновению тяжелых послеоперационных осложнений. В связи с этим в последние годы вопросы лечения гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) и доброкачественных опухолей яичников (ДОЯ) в гериатрическом возрасте становятся все более актуальными.

Старение является фактором риска, для развития рака и увеличения онкологических заболеваний с возрастом, доказана учеными.

Операционная травма приводит к обострению вяло протекающих интеркуррентных заболеваний, следствием чего возникают тяжелые осложнения послеоперационного или интраоперационного периода. В связи с этим, несмотря на многолетний опыт и значительные успехи оперативной гинекологии, достижения современной анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, результаты хирургического лечения ДОЯ и ГПЭ не могут считаться удовлетворительными из-за большого количества послеоперационных осложнений в этой возрастной группе.

Возраст пациенток с ГПЭ, ДОЯ от 60 до 80 лет.

Длительность заболевания от момента выявления (РДВ матки, УЗИ) до поступления в стационар 1,3 -1,1года. Длительность заболевания обусловлена отказом в оперативном лечении по месту жительства в связи с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями у больных; страхом больной перед предстоящим оперативным лечением; подготовкой к оперативному лечению.

У больных имеются различные экстрагенитальные заболевания: наиболее часто пациентки страдают заболеваниями сердечно-сосудистой системы. На втором месте по частоте заболевания опорно-двигательного аппарата. На третьем месте болезни желудочно-кишечного тракта. Обращает на себя внимание тот факт, что каждая третья пациентка страдает избыточной массой тела.

До оперативного лечения больные с ГПЭ, ДОЯ имели сниженные показатели «качества жизни». Ощущение усталости, вялости, недостаток энергии и жизненного статуса, снижение физической силы. При оценке психического состояния выявляется подавленность, тревожность, рассеянность, эмоциональную нестабильность. Наличие депрессивных состояний наблюдается у каждой пятой больной. Снижение показателя «качества жизни» у значительного числа больных объясняется психо-эмоциональным напряжением, чувством неполноценности, страхом перед предстоящим наркозом и операцией.

Исключив возможность злокачественных заболеваний эндометрия и яичников в процессе комплексной диагностики с использованием УЗИ, допплерографии, МРТ, определение онкомаркеров в сыворотке крови (СА 125, СЕА и СА 19-9), оправдана эндоскопическая хирургия. Лапароскопия и гистерорезектоскопия являются адекватными доступами оперативного лечения у пожилых больных. Они обладают высокой степенью диагностической достоверности, сокращением времени операции и наркоза, уменьшают интраоперационную кровопотерю и травму тканей, улучшают течение послеоперационного периода.

Гистероскопия и лапароскопия как методы диагностики и хирургического лечения должны выполняться по общепринятой методике.

Всем больным проводится определение операционно-анестезиологического риска. По степени анестезиологического риска наибольшее число больных имеют II – IV степень анестезиологического риска. Преимущества отдаются перидуральной анестезии.

Подготовку к лапароскопии необходимо проводить, как и при лапаротомии. Эффективность эндохирургического (гистерорезектоскопия) лечения у пациенток с ГПЭ высокая и составляет 83,3%; пациенткам, у которых рецидив гиперпластического процесса (16,6%), необходима пангистерэктомия, что согласуется с результатами ряда отечественных и зарубежных специалистов.

При лапароскопическом доступе при ДОЯ в основном операции выполняются в объеме аднексэктомия – 69,6% пациенток; пангистерэктомия у 14,2% пациенток.

Все овариальные образования подвергаются гистологическому исследованию.

У пациенток наиболее часто обнаруживаются: эпителиальные опухоли яичников - 57,1%; доброкачественные опухоли яичников: серозные цистаденомы - 28,5% , муцинозные цистаденомы - 19,6% . На втором месте диагностированы кисты яичников - 17,8% . На третьем месте опухоли стромы полового тяжа – 14,3%, которые представлены фибромами – 8,9% и текомами - 5,3%; герминогенные опухоли яичников в виде зрелых кистозных тератом у 7,1% пациенток.

Сочетание гинекологических заболеваний (миома матки, аденомиоз) не являются ограничивающим фактором к лапароскопическому доступу.

Интраоперационно и в послеоперационном периоде необходимо проведение профилактики гнойно-септических осложнений, вводятся внутривенно антибиотики широкого спектра действия. Длительность терапии зависит от объема оперативного вмешательства.

Особое внимание уделяется профилактике тромбоэмболических осложнений, которая включает динамическую оценку параметров гемостазиограммы, пред-, интра- и послеоперационную венозную компрессию нижних конечностей. Медикаментозная профилактика тромбоэмболических осложнений в течение первых 4–5 суток после операции низкомолекулярными гепаринами (фраксипарин, клексан, фрагмин) и также препаратами с антиагрегантным действием (тромбо-АСС,). С учетом компенсаторных резервов сердечно-сосудистой системы совместно с анестезиологами проводится послеоперационная инфузионно-трансфузионная терапия (объем вводимой жидкости ~ 1,5 л).

Продолжительность послеоперационного пребывания пациенток в стационаре колеблется от 4 до 11 койко-дней.

Более благоприятное течение послеоперационного периода у больных, перенесших эндоскопические операции, отличается меньшей травматичностью и продолжительностью операции, снижением интраоперационной кровопотери, уменьшением длительности анестезиологического пособия.

Преимущества эндоскопического доступа при оперативном лечении подтверждается быстрой нормализацией температуры тела и уменьшением послеоперационных болей на 2 – 3 суток раньше, чем у больных после лапаротомии. Сокращением сроков использования медикаментозных препаратов и пребывания в стационаре в среднем в 2 раза, снижением послеоперационных осложнений и улучшением показателей качества жизни пациенток.

Использование эндоскопического доступа оперативного лечения позволяет уменьшить число обострений хронических экстрагенитальных заболеваний в 3,5 раза, что значительно улучшает течение послеоперационного периода у пациенток пожилого и старческого возраста.

Контроль эффективности проведенного лечения в дальнейшем осуществляется при динамическом наблюдении пациенток в поликлинике через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев после операции, потом через каждые 12 месяцев в течение 3–5 лет после операции с использованием традиционного гинекологического обследования и ультразвукового исследования.

Противопоказаниями для проведения эндоскопического хирургического лечения являются не возраст больной, не размеры опухолей и перенесенные ранее оперативные вмешательства, а степень выраженности сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.

г. Киров. 2011г. Рыкова Е.В.