Н.Е. Даленов

Медицинский университет Астана, г. Астана

прогностическое значение нарушения кислотно-щелочного равновесия при остром перитоните

В последние годы, несмотря на применение современных методов оперативного лечения и послеоперационного ведения больных, летальность при распространенных формах перитонита остается довольно высокой /1, 2, 3/. Поэтому понятен столь повышенный интерес ученых и практических врачей к данной проблеме, что заставляет исследователей совершенствовать методы диагностики и лечения перитонита. При перитоните в организме больных происходит нарушение метаболических процессов, в частности, расстройство кислотно-щелочного равновесия (КЩР), исследование которого, в определенной степени, поможет хирургам решить проблему адекватного ведения послеоперационного периода, прогноза дальнейшей тактики лечения этого грозного заболевания. В предыдущих исследованиях /4/ нами было доказано, что разнонаправленные сдвиги КЩР вне-и внутри клеток прогнозируют благоприятное, а однонаправленные сдвиги КЩР – неблагоприятное течение раннего послеоперационного периода у больных перитонитом.

Цель работы. Изучение изменения рН цельной крови, эритролизата и экссудата брюшной полости на фоне комплексного лечения перитонита в раннем послеоперационном периоде.

Материалы и методы исследования. Клинические исследования проведены на базе хирургического и реанимационного отделения Акмолинской областной больницы №2. Обследовали 7 больных с распространенными формами перитонита в послеоперационном периоде на 1, 3 и 7 сутки. У всех пациентов проводили традиционные клинико-лабораторные исследования: подсчитывали количество лейкоцитов, определяли ЛИИ, контролировали показатели гемодинамики – АД, ЧСС, проводили термометрию и т.д. В крови исследовали показатели КЩР, а в экссудате брюшной полости определяли значение рН. Исследование показателей КЩР в цельной крови осуществляли по методу Siggard-Andersen (5). Исследование состояния КЩР внутри эритроцитов (эритролизате) венозной крови осуществляли по методу Ю.А. Агапова (6). При помощи аппарата микро-Аструп исследовали рН экссудата брюшной полости.

Результаты и обсуждение. Анализ показателей кислотно-щелочного равновесия цельной крови, эритролизата, перитонеальной жидкости у больных перитонитом в раннем послеоперационном периоде свидетельствует о наличии определенной закономерности нарушения КЩР, что имеет важное прогностическое значение в плане исхода и тактики лечения данного грозного осложнения хирургических заболеваний.

Нами было прослежено течение послеоперационного периода у 7 больных с распространенным и общим перитонитом с однонаправленными (у 4 пациентов – с ацидотическими и у 3 – с алкалитическими) сдвигами КЩР в цельной крови, эритролизате и экссудате брюшной полости. Среднестатистический показатель рН через шесть часов после операции у больных с однонаправленными ацидотическими сдвигами КЩР в цельной крови составил 7,28, в эритролизате – 7,09, а в экссудате брюшной полости – 7,43. Несмотря на комплексное лечение (дезинтоксикационная и антибактериальная терапия; коррекция метаболических нарушений, в том числе КЩР, с введением 5 % раствора бикарбоната натрия, полиионных растворов Рингера; мероприятия по восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, лечение ведущих синдромных нарушений при наличии полиорганной недостаточности) у этих больных отмечалось тяжелое течение послеоперационного периода. В целом, наблюдалось общее тяжелое состояние у данных пациентов, температура тела была в пределах 38,2°С - 38,8°С, ЧСС – 100-110 уд/мин, АД – 90/60 мм рт.ст. В периферической крови отмечался лейкоцитоз (15,2´10⁹/л). Перистальтика кишечника отсутствовала, газы не отходили. Такое течение послеоперационного периода сохранялось и через 12 часов, где рН цельной крови был равен 7,3, рН эритролизата – 7,08, рН экссудата – 7,47 и через 1 сутки (рН цельной крови составил 7,33, рН эритролизата – 7,08, рН экссудата брюшной полости – 7,48). Благодаря комплексному лечению у 2-х больных наступило улучшение клинического состояния, чему соответствовали разнонаправленные сдвиги КЩР в исследуемых средах организма.

у других 2 больных, несмотря на проводимую комплексную корригирующую терапию, явления перитонита продолжали нарастать в связи с чем они подверглись релапаротомии с последующей санацией и дренированием брюшной полости. После чего наступило улучшение клинического течения заболевания у данных больных и параллельно были отмечены разнонаправленные сдвиги КЩР вне-и внутри клеток крови. В цельной крови рН составил 7,36 (нормонаправленное состояние КЩР), в эритролизате – 7,10 (ацидоз), в экссудате – 7,52. При дальнейшем наблюдении за течением заболевания у этих больных на третьи, седьмые и последующие сроки послеоперационного периода отмечалось улучшение общего состояния и положительная динамика клинико-лабораторных показателей, сохранялись разнонаправленные сдвиги КЩР вне-и внутри клеток крови. При этом рН перитонеальной жидкости (2 - 3 сутки) не отличался от контрольного значения.

Тогда как у трех больных перитонитом в цельной крови, эритролизате и перитонеальной жидкости наблюдались однонаправленные алкалитические сдвиги КЩР с тяжелым клиническим течением послеоперационного периода. У этих больных интенсивная комплексная терапия, направленная на устранение метаболических нарушений (где при коррекции негазового алкалоза использовали 5% раствор аскорбиновой кислоты и 2% раствор хлорида аммония), и мероприятия по дезинтоксикации не принесли желаемых результатов, что выражалось в сохранении однонаправленных сдвигов КЩР в цельной крови, эритролизате и экссудате брюшной полости, так и ухудшении клинико-лабораторных показателей, что послужило показанием для повторной лапаротомии. После чего у 2 больных наступило улучшение клинического состояния. При этом на 3 сутки рН цельной крови составил 7,38, рН эритролизата – 7,18, рН перитонеальной жидкости – 7,55. Тогда как у третьего больного и после релапаротомии на фоне комплексного лечения в динамике отмечалось дальнейшее ухудшение клинического течения и на 7 сутки наступил летальный исход.

Следовательно, своевременно выполненные комплексные консервативные и оперативные мероприятия по купированию острого воспалительного процесса в брюшной полости, а также коррекция метаболических нарушений, в том числе КЩР, наряду с рациональной антибактериальной, дезинтоксикационной терапией приводят к положительному результату.

Выводы. Однонаправленные сдвиги КЩР в венозной крови, эритролизате и экссудате брюшной полости свидетельствуют о неблагоприятном течении, тогда как разнонаправленные сдвиги – о благоприятном течении послеоперационного периода у больных перитонитом. Отсюда вытекает заключение о том, что при оценке клинического состояния и для дальнейшего прогнозирования течения перитонита после операции важным является не только одномоментное исследование показателей КЩР в цельной крови и эритролизате, но и коррекция нарушений этого важного показателя физико-химического гомеостаза.

Список использованных источников

1. Алиев М.А., Изимбергенов Н.И., Шаферман М.М., Брехов Е.И. Открытый метод лечения перитонита. – Алматы: Fылым, 1994. – 208 с.

2. Лохвицкий С.В., Баширов А.В., Альбертон Л.Н. и др. Открытый живот в хирургии перитонита: показания, выбор вариантов // Открытый и закрытый живот в хирургии перитонитов // Сб. научн. тр. – Алма-Ата - Актюбинск, 1991. – С. 17 - 24

3. Кочнев О.С., Велиев Н.А., Литвинов Р.И., Ким Б.Х. Показания к лимфогенной антибиотикотерапии при перитоните и ее эффективность // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 1992. – №4 - №6. – С. 355 - 360.

4. Даленов Н.Е. Прогностическое значение вне-и внутриклеточного нарушения кислотно-щелочного равновесия при остром перитоните: Автореф. дис. канд. – Астана, 1999. – 25 с.

5. Siggard-Andersen O., Engel K.A. New Acid-base Nomogram. An Improved Method for the Calculation of the Relevant Blood Acid-base Data // Scand. J. Clin. Lab. Invest. – 1960. – №12. – P. 177.

6. Агапов Ю.Я. Клинико-патофизиологическая оценка кислотно-щелочного баланса в эритролизате. – М., 1984. – 472 с.