Т.Ф. Коваленко, Н.В. Миронюк, Т.В.Коваленко, А.А. Сынтин

Медицинский университет Астана, Казахстан

Оптимизация хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей.

Актуальность. Проблема лечения гнойной хирургической инфекции насчитывает тысячелетия, но остается актуальной и поныне. Хирургическая обработка гнойного очага является главным методом воздействия на него [1,2,3]. Огромный арсенал средств и методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей получил свое дальнейшее развитие в последние годы. Одно из направлений этого процесса – комплексный подход к лечению гнойных ран. Сущность его заключается в совместном использовании нескольких видов антисептики – сочетание химических и биологических антисептиков с физическими (ультразвуковое воздействие, лазер) и т.п. [1,3,4,5].

Следует отметить, что основным методом лечения гнойных ран остается повязка [1,2,5]. Создаваемые в последние годы средства на основе биологически активных полимерных материалов и сорбентов знаменуют новую эру в местном лечении ран, дающем возможность не только обеспечить адекватное дренирование, но и ввести лекарственные средства непосредственно в гнойный очаг, создавая там терапевтически эффективную и постоянную концентрацию антисептика [4,6,7]. Важным фактором хирургического воздействия на гнойно-воспалительный очаг, ускоряющим его заживление, является более раннее закрытие раневого дефекта с помощью первично-отсроченных, ранних вторичных швов и кожной пластики [1,2,3].

Материал и методы. Нами проведено клиническое исследование 124 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей. Все пациенты разделены на три группы, в первой (n=44) – для местного лечения использовались антисептики (гипохлорит натрия и мазь “левомеколь”). Вторая группа (n=37) при местном лечении получала смесь имозимазы 25 ПЕ/мл, димексида 300 мг/мл и гентамицина 4 мг/мл. В третьей группе (n=43) проводилось сорбционно-аппликационное лечение углеро-минеральным сорбентом СУМС-1 с иммобилизированной на нем смесью этих же препаратов.

Для клинической оценки эффективности лечения гнойных процессов мягких тканей с использованием различных способов местной многокомпонентной терапии оценивались сроки купирования отека, очищение от некротических тканей, появление грануляций, развитие краевой эпителизации. После завершения первой фазы раневого процесса использовалось либо кожная пластика, либо рана заживала вторичным натяжением. Показаниями для выполнения вторичных, кожнопластических, операций служили следующие критерии – полное очищение раны от некротических тканей, купирование воспалительных явлений вокруг гнойного очага, нормализация показателя гидратации тканей, снижение бактериальной обсемененности ниже 5 lg КОЕ/мл, появление регенераторного типа цитограммы. Во всех случаях оценивались сроки лечения больных.

Вторичные оперативные вмешательства выполнялись как под наркозом, так и под местной анестезией. После наложения шва на 1 – 2 дня рана дренировалась резиновым выпускником или полихлорвиниловой трубкой. В послеоперационном периоде, по показаниям, в течение 2 – 5 суток продолжалась антибактериальная терапия, проводилось физиотерапевтическое лечение (УВЧ). Во всех группах исследования швы были сняты на 7 – 9 сутки, после чего больные выписывались из хирургического отделения. Кожные трансплантаты прижились у всех пациентов, это ускорило процесс эпителизации раневой поверхности, сократило сроки стационарного лечения.

У значительного числа пациентов 81(65,3%) – раны заживали вторичным натяжением, кожная пластика не была произведена по ряду причин – длительное течение первой фазы раневого процесса, небольшие размеры раны (площадь менее 10 квадратных сантиметров), отказ больного от кожной пластики. В этом случае предпочтение отдавалось лейкопластырному сведению краёв раны – 17 больных (13,7%), которые равномерно распределились во всех группах. После очищения ран от некротических тканей и купирования признаков воспаления, такие больные, как правило, не требовали дальнейшего стационарного лечения и продолжали его в амбулаторных условиях.

Обсуждение результатов. В таблице 1 представлены средние сроки очищения гнойных ран от некротических тканей; средние сроки появления грануляций и средние сроки начала краевой эпителизации у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей при различных способах местного лечения.

Таблица 1 - Течение раневого процесса у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей при различных способах местной многокомпонентной терапии в сутках

Исследуемые группы больных	Число наблюдений	Средние сроки
		Очищения от некроза	Появления грануляции	Начала эпителизации
Группа 1	44	9,9±0,50	8,54±0,37	10,5±0,41
Группа 2	37	4,35±0,24*	5,09±0,15*	7,08±0,14*
Группа 3	43	3,72±0,23**	3,97±0,18**	5,44±0,20**
Примечание: * p<0,05 по сравнению с показателями 1 группы Примечание: ** p<0,05 по сравнению с показателями 1 и 2 группы

Представленные в таблице 1 данные показывают, что воспалительные явления исчезают достоверно быстрее в третьей группе больных по сравнению с двумя первыми. Необходимо подчеркнуть, что при использовании мази на водорастворимой основе очищение раны от некротических тканей полностью не происходило. В большом числе случаев (n=17) 38,6% приходилось выполнять некрэктомию – иссечение плотных фибриновых наложений. У 3 (6,8%) больных потребовались повторные оперативные вмешательства для вскрытия гнойных карманов. При использовании многокомпонентных повязок некротические ткани отторгались на 3 – 4 сутки, так как протеолитический фермент в сочетании с димексидом играли роль "химического скальпеля", позволяя очищать рану за короткий промежуток времени, тем самым, ускоряя процесс формирования полноценной грануляционной ткани.

Благоприятное течение гнойного процесса при использовании многокомпонентной повязки для местного лечения, в третьей группе больных, выразилось в сокращении сроков купирования признаков воспаления и интоксикации, нормализации лабораторных и биохимических показателей крови и водно-электролитного состава раны, снижении бактериальной обсеменённости, положительной цитоморфологической картине. Всё вышеперечисленное обеспечило в этой группе клинического исследования переход первой фазы раневого процесса (воспаление) во вторую (пролиферации) на 5 – 7 сутки лечения, и позволило применить раннее пластическое закрытие раневого дефекта независимо от его размера. В таблице 2 представлены способы закрытия раневой поверхности в разных клинических группах.

Таблица 2 - Способы закрытия раневой поверхности в различных клинических группах больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей

Группы больных		Число наблюдений	Закрытие раневой поверхности
			Наложение кожного шва	Свободная кожная пластика		Заживление вторичным натяжением
1 группа		44	4	6		34
2 группа		37	7	2		28
3 группа		43	21	3		19
Всего	124		32	11	81

Из представленной таблицы видно, что быстрое очищение раны от некротических тканей в третьей группе позволило применить ее пластическое закрытие у 24 больных (55,8%). В 21 случае (48,8%) были наложены вторичные швы, обычно применялся шов Донати-Парина, в 3 (7%) – выполнена свободная кожная пластика. Вторичные швы наложены у 7 больных второй группы, что составило 18,9%, а кожная пластика выполнена в 2 случаях (5,4%). Длительное течение раневого процесса в первой группе характеризовалось тем, что здесь реже использовалось пластическое закрытие патологического очага – вторичные швы наложены у 4 больных, кожная пластика выполнена у 6, что составило всего 22,7%. Кожно-пластическое закрытие раневой полости в этой группе выполнено только у тех больных, у которых площадь раневой поверхности превышала 25 квадратных сантиметров. В остальных случаях, длительное течение первой фазы раневого процесса привело к тому, что раны не удалось подготовить к наложению вторичного шва, и они заживали вторичным натяжением.

Сокращение 1ой фазы раневого процесса, в конечном итоге, обеспечило сокращение сроков лечения больных, данные представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Средние сроки лечения больных при различных способах пластического закрытия раневой полости и типа заживления раны

Исследуемые группы больных	Число наблюдений	Способ заживления раневой полости
		Наложение вторичного шва	Свободная кожная пластика	Заживление вторичным натяжением
Группа1	44	21,74±1,25	22,81±1,12	25,73±1,71
Группа 2	37	17,24±0,84*	18,78±1,31*	20,29±0,97*
Группа 3	43	13,07±0,68**	16,43±1,23**	17,22±0,74**
Примечание: * p<0,05 по сравнению с показателями 1 группы Примечание: ** p<0,05 по сравнению с показателями 1 и 2 группы

Как видно из представленной таблицы 3, быстрее заживают раны при условии выполнения кожной пластики. Причем, сокращение первой фазы раневого процесса до 5 – 6 суток, и применение первично отсроченного шва в третьей группе больных позволяет сократить сроки лечения в 1,3 – 1,8 раза по сравнению со второй и первой группами. При использовании свободной кожной пластики или заживлении раны вторичным натяжением, средние сроки лечения в третьей группе больных также самые короткие. Эти показатели являются достоверно наименьшими (р < 0,05), хотя и не имеют такого заметного отличия от двух других групп, как в случае наложения отсроченных швов.

Выводы. Таким образом, использование сорбента СУМС-1 с иммобилизированной на нем смесью имозимазы 25 ПЕ/мл, димексида 30% и гентамицина 4 мг/мл для лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей обеспечивает максимальное сокращение первой фазы раневого процесса. При этом достигается раннее, равномерное развитие грануляционной ткани, что, в свою очередь, позволяет применить своевременное пластическое закрытие раневого дефекта, максимально сократить сроки лечения больных.

ЛИТЕРАТУРА

1.Абаев Ю.К. Справочник хирурга. Раны и раневая инфекция — Ростов-на-Дону: Феникс, 2006. — 427 с.

2.Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. Руководство для врачей. – М.; Медицина. – 1996. – 416 с.

3.Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. – М.: Медицина, 1990. – 592 с.

4.Абаев Ю.К., Капуцкий В.Е., Адарченко А.А. Многокомпонентные перевязочные средства в лечении гнойных ран // Хирургия. – 1999. – № 10. - С. 69 – 71.

5.Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции. – Санкт-Петербург.: «Питер Принт», 2003. – 864 с.

6.Адамян А.А., Добыш С.В., Глянцев С.П. и др. Лечение гнойных ран гелевином и биологически активными дренирующими сорбентами // Хирургия. – 1998.-№3.–С. 28 – 30.

7.Любарский М.С., Летягин А.Ю., Габитов В.Х. Сочетанная лимфотропная и сорбционная терапия гнойных ран. – Бишкек – Новосибирск: «Илим», 1995. – 134 с.