Е.Н. Куспаев, Т.Ф. Коваленко, И.Н. Миронюк, К.А.Оспанов, М.М.Фет, Ж.С.Иманжанов

Медицинский университет Астана, Казахстан

Анализ расхождения предварительных и клинических диагнозов

Актуальность. Низкое качество медицинских услуг – это запоздалые диагнозы, ненужные операции, несоответствующая терапия, неоправданное увеличение затрат. Надлежащее качество медицинской помощи - это соответствие оказанной медицинской помощи современным представлениям о ее необходимом уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения [1]. Совершенствование качества не должно рассматриваться лишь как мера административного контроля [2]. Показателями современного медицинского обследования являются доступность, качество своевременность медицинской помощи, частота обращений в медучреждения, качество их работы, дата прохождения последнего комплексного медосмотра, доступность дорогостоящей медицинской помощи, частота и причины обращения больных за платными медицинскими услугами [3].

Цель исследования – выявить факторы, оказывающие влияние на расхождение клинических диагнозов и диагнозов, установленных при обращении больных в приемное отделение, для улучшения своевременности оказания специализированной медицинской помощи

Материал и методы исследования: изучено расхождение клинических окончательных диагнозов, установленных в профильном отделении и первоначальных диагнозов, установленных в приемном отделении. Исследование основано на анализе 59 историй болезней, у которых клинический диагноз не совпадал с первоначальным диагнозом. Все больные находились на стационарном лечении в ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г. Астаны. Изучены факторы, оказывающие влияние на расхождение диагнозов.

Полученные результаты и их обсуждение. В приемном отделении при поступлении больного с экстренной патологией больного осматривает дежурный врач, проводится минимальный объем исследований, необходимый для постановки диагноза. Диагноз, установленный в приемном отделении является показанием для госпитализации в стационар. В специализированном отделении стационара, проводится динамическое наблюдение, больной осматривается высококвалифицированными врачами, зачастую коллегиально, в виде общего обхода врачей с участием научных сотрудников и заведующего отделением. Проводятся дополнительные методы исследований. Результаты полученных исследований интерпритируются в динамике. Вследствие вышеуказанных причин имеет место коррекция первоначальных и установление окончательных клинических диагнозов. Диагнозы установленные при поступлении больного в приемное отделение и клинические диагнозы, установленные в профильном отделении стационара, представлены в таблице 1.

Таблица 1 – Количество больных с расхождениями предварительных и клинических диагнозов

Диагноз, установленный при поступлении больного	Количество больных	Окончательный клинический диагноз
Острый аппендицит	28 (47,5±6,5%)	Кишечная колика
Острый аппендицит	7 (11,9±4,2%)	Гинекологическая патология
Острый панкреатит	3 (5,1±2,9%)	Тромбоз мезентериальных сосудов
Острый панкреатит	6 (10,2±3,9%)	Кишечная непроходимость
Острый панкреатит	5 (8,5±3,6%)	Опухоль брюшной полости
Острая коронарная болезнь сердца	2 (3,4±2,4%)	Расслаивающаяся аневризма грудного отдела аорты
Острая коронарная болезнь сердца	3 (5,1±2,9%)	Патология органов дыхания
Острая коронарная болезнь сердца	1 (1,7±1,7%)	Межреберная невралгия
Острый холецистит	2 (3,4±2,4%)	Цирроз печени
Острый панкреатит	2 (3,4±2,4%)	Ишемическая болезнь сердца
Всего:	59 (100%)

Таким образом, установленный диагноз в приемном покое у данных 59 больных являлся показанием для госпитализации в стационар. Однако, в дальнейшем диагноз был изменен, в результате проведенных дополнительных исследований.

При анализе историй болезней травматологических больных, расхождений диагнозов за 2008-2009 г.г. не выявлено. Данный факт объясняется, скорее всего тем, что основным диагностическим методом, на основании которого устанавливается диагноз является рентгенологический метод. Данный вид исследования проводится всем больным при поступлении в приемном отделении.

При анализе причин расхождения предварительных и клинических диагнозов, установлены три основных фактора:

1) Динамическое наблюдение. При нахождении больного в стационаре, при его динамическом наблюдении, у медицинского персонала имеется возможность проследить симптомы заболевания, изменения лабораторных показателей в динамике. Так, например, у 28 больных госпитализированных в хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит, в ходе динамического наблюдения отмечалось уменьшение интенсивности болевого синдрома, или его полное купирование, снижение уровня лейкоцитов в периферической крови. На основании динамического наблюдения диагноз острый аппендицит в данной категории больных был снят и выставлен клинический диагноз кишечная колика.

2) Проведение дополнительных методов исследования. После госпитализации больного в стационар, возможности обследования больного расширяются. Так имеется возможность провести компьютерную томографию, провести диагностическую лапароскопию или лапароцентез. В большинстве случаев именно проведение дополнительных методов исследования является показанием для госпитализации. Невозможно диагностическую лапароскопию провести без госпитализации в стационар. В данной категории больным в приемном отделении устанавливается «рабочий диагноз» - то заболевание, под описание симптомов которого более всего подходит клиническая картина у данного больного. При этом очевидно, что имеющиеся симптомы не полностью соответствуют данному заболеванию и требуют проведения дополнительных диагностических манипуляций. Так, например, 14 больных были госпитализированы с диагнозом острый панкреатит. В результате проведенного дополнительного исследования в 3 случаях установлен клинический диагноз тромбоз мезентериальных сосудов, в 6 случаях – кишечная непроходимость, в 5 случаях – опухоль брюшной полости.

3) Осмотр больного консилиумом врачей или смежными специалистами. При обращении больного в приемное отделение ургентной клиники, в приемном отделении больного осматривает профильный дежурный врач (хирург, терапевт, травматолог). При госпитализации в стационар больного дополнительно осматривают «узкие» специалисты (кардиолог, пульмонолог, гастроэнтеролог, кардиохирург, сосудистый хирург, торакальный хирург и.т.д.). Также больной осматривается консилиумом врачей (чаще всего на общем обходе), при неясном течении заболевания, история болезни обсуждается на общеврачебной конференции. Так, 2 больным госпитализированным с диагнозом острый холецистит, после осмотра гастроэнтеролога выставлен диагноз цирроз печени, больные переведены в отделение терапии.

Анализ историй болезней показал, что в каждом конкретном случае, имеют значение все три фактора, но один из них имеет решающее значение. Распределение больных, у которых имело место расхождение предварительных диагнозов установленных в приемном отделении и клинических диагнозов установленных в стационаре, представлено на рисунке 1.

Рисунок 1 – Распределение больных в зависимости от причин расхождения диагнозов.

Как видно из представленной диаграммы, в абсолютном большинстве случаев (52%) причиной расхождения предварительных и клинических диагнозов является динамическое наблюдение. В ходе которого, клинические проявления заболевания усиливаются, проявляются основные патогенетические механизмы, позволяющие правильно установить диагноз. Соответственно, в большинстве случаев, качество работы приемного отделения не влияет на частоту расхождения диагнозом. Уменьшить частоту расхождения первоначальных и клинических диагнозов возможно путем проведения дополнительных методов исследования в приемном отделении или консультацией квалифицированными специалистами.

Следует отметить, что постановка клинического диагноза в более поздние сроки, приводит к позднему началу специального лечения, что в свою очередь приводит к более позднему купированию симптомов заболевания и излечению больного.

Список использованных источников

1 В.С. Лучкевич. Основы социальной медицины и управления здравоохранением, Санкт-Петербург, 1997, 184 с.

2 Киялова А.В. Оценка качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе службой СМП // Материалы Центрально-Азиатской конференции «Современные инструменты обеспечения качества медицинских услуг», Астана, 2010, С.153-155.

3 Тайжанов А.Т., Кумыспаев С.С. Социальные аспекты реформирования системы здравоохранения Республики Казахстан // Медицинский журнал Западного Казахстана, 2006, №4(12), С.64-66.