Медицина / 4.Терапія

Доцюк Л.Г.

Чернівецький національний університет імені Юрія Федьковича, факультет педагогіки, психології та соціальної роботи,

кафедра медичної підготовки

Нефротичний синдром: сучасні погляди на етіологію та патогенез

Нефротичний синдром – це симптомокомплекс, що характеризується: високою протеїнурією (3,5 г за добу і більше), гіпопортеїнемією (менше ніж 60 г/л), диспротеїнемією, гіперліпідемією та набряками. Відсутність 1-2 з наведених ознак кваліфікується як неповний, або редукований, нефротичний синдром. Єдиною обов’язковою ознакою є протеїнурія. Нефротичний синдром спостерігається у 19—50% осіб з захворюваннями нирок. У дітей він зустрічається вдвічі частіше, ніж у дорослих.

Нефротичний синдром поліетіологічний, але спільні риси механізмів патогенезу і клінічних проявів є підставою для його спеціального розгляду. При всій різноманітності нозологічної природи в основі нефротичного синдрому знаходяться, за деякими винятками, лише два типи ураження нирок: амілоїдоз дає різні морфологічні форми, що об’єднуються в поняття «гломерулонефрит» з різними морфологічними змінами (це мінімальні зміни, проліферативний гломерулонефрит, екстракапілярний, мезангіомембранозний, мезангіопроліферативний, фібропластичний гломерулонефрит, мембранозна нефропатія).

Найчастіше нефротичний синдром розвивається у хворих на гломерулонефрит — гострий, підгострий, злоякісний (швидкопрогресуючий) і хронічний. Частою причиною нефротичного синдрому є системні захворювання з ураженнями нирок типу гломерулонефриту (системний червоний вівчак, геморагічний васкуліт, системна склеродермія, вузликовий периартеріїт синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера тощо) або амілоїдозу (періодична хвороба). У хворих на ревматоїдний артрит можливе ураження нирок і типу амілоїдозу, і типу гломерулонефриту. При підгострому інфекційному ендокардиті частіше спостерігають гломерулонефрит, але можливий і розвиток амілоїдозу. Хронічні інфекційні захворювання (туберкульоз, абсцес і гангрена легень, остеомієліт, актиномікоз, вторинний сифіліс), деякі паразитарні захворювання (малярія, шистосомоз), захворювання печінки, особливо з наявністю НВS-антигену і системними проявами, деякі хвороби крові (лімфогранулематоз, неходжкінські лімфоми, мієломна хвороба, змішана кріоглобулінемія, серповидноклітинна анемія) можуть спричиняти амілоїдоз. Почастішали випадки паранеопластичного нефротичного синдрому, що виникає на фоні амілоїдозу нирок у хворих на рак паренхіми нирок, легень, шлунка або товстої кишки. Нефротичний синдром зустрічається при. діабетичному гломерулосклерозі, нефропатії вагітних і при тромбозі великих вен (ренальних, нижньої порожнистої, здухвинних, стегнових).

Нефротичний синдром виникає внаслідок ізольованого токсичного медикаментозного ураження нирок типу амілоїдозу або як один із проявів важкої медикаментозної хвороби, її спричиняють солі важких металів (золота, ртуті, вісмуту), Д-пеніциламін, антибіотики різних груп, протиепілептичні засоби, вітаміни групи В, препарати, що містять йод, та ін. Нарешті, нефротичний синдром може бути проявом рідкісних генетично обумовлених захворювань (нефротичний синдром фінського типу, синдром нігтьових пластин).

Патогенез нефротичного синдрому до кінця не з’ясований, але існує загальновизнаний погляд на цей синдром як наслідок імунозапальної реакції високого ступеня активності. При ураженні нирок типу гломерулонефриту імунні механізми полягають у взаємодії антигену з антитілом з утворенням імунних комплексів, фіксації цих комплексів на базальній мембрані клубочків, активізації системи комплементу, що обумовлює цілу низку клітинних реакцій імунного запалення (клітинну інфільтрацію, фагоцитоз, вихід лізосомальних протеаз та інших .продуктів дегрануляції лейкоцитів: тканинного активатора фібринолізу, колагенази, еластази, кініногенази, повільно реагуючої субстанції, вільних радикалів кисню, протеїнів, що підвищують судинну проникність і активують мастоцити). Ці механізми активованого клітинного імунітету спричиняють альтерацію базальної мембрани клубочкових капілярів. Відкладання депозитів під базальною мембраною викликає не тільки морфологічні зміни гломерулярного фільтра, але й порушення електростатичного бар’єру, що в нормі заважає проникненню плазмових білків у первинну сечу. У разі нефротичного синдрому частково нейтралізується від’ємний електричний потенціал усіх шарів клубочкового фільтра, включаючи подоцити. Зміна електричного заряду спричиняють порушення структури колагену, який є головним каркасом клубочкового фільтра. Отже, активація імунних механізмів призводить до порушення структурної цілісності і електростатичних властивостей клубочків, що обумовлює тривалу масивну протеїнурію і як наслідок— розвиток нефротичного синдрому.

Механізм виникнення нефротичного синдрому за умови амілоїдозу має багато спільних рис з гломерулонефритом. Схему патогенезу нефротичного синдрому при амілоїдозі скорочено можна викласти так: дія провокуючого чинника, пригнічення клонів Т- і В-лімфоцитів, розгальмування синтезу сироваткового амілоїду і імуноглобулінів, агрегація амілоїду з білками сироватки і його відкладання у тканинах, зокрема в базальній мембрані, під ендотелієм і в мезангії ниркових клубочків, порушення структури і електростатичних властивостей клубочкового фільтра, виникнення масивної протеїнурії.