Ельчанинова Т.И., Ситало С.Г., Чуваков А.Н.,. Иващенко Т.Е.,
Мильман И.Н., Таликова Л.В., Гаврилова Е.Н.
Проблема
хронических поражений печени является одной из основных и сложных в
гастроэнтерологии. Хронические гепатиты включают широкий спектр нозологически
самостоятельных диффузных воспалительных заболеваний печени различной
этиологии. Основными этиологическими факторами гепатитов признаны инфицирование
гепатотропными вирусами, действие ксенобиотиков и, в первую очередь, алкоголя и
лекарств. В ряде случаев этиология заболевания остается неизвестной (например,
аутоиммунный гепатит) или с использованием современных методов не удается
уточнить причины их развития. Кроме того, некоторые заболевания печени на
определенном этапе их развития имеют ряд общих клинических и морфологических
признаков, свойственных гепатитам, что требует проведения дифференциальной
диагностики между ними.
К ним
относятся первичный билиарный цирроз печени, склерозирующий холангит, болезнь
Вильсона–Коновалова, гемахроматоз, a1–антитрипсиновая недостаточность, ряд
наследственных заболеваний, включая тезаурисмозы (болезни накопления),
поражения печени при беременности, системных и инфекционных заболеваниях. В
оценке хронического гепатита следует учитывать 3 основных критерия: этиологию,
патогенез, степень активности процесса, и, по возможности, отражать их в
диагнозе При вирусном ХГ необходимо
также установить фазу развития вируса (репликации, интеграции). Наличие
репликативной активности вируса определяет прогрессирование и тяжелый прогноз
болезни, а также показания к лечению противовирусными препаратами.
Система
обследование включает в себя :
- биохимический анализ крови с определением печеночных
ферментов цитолиза (или некроза клеток печени) - АСТ и АЛТ, показателей
холестаза (т.е. нарушения образования и выделения желчи) - уровней щелочной
фосфатазы, ГГТ и билирубина, показателей белково-синтетической функции печени -
уровней альбумина, протромбинового индекса, холинэстеразы и некоторых других;
- ряд лабораторных исследований, направленных на уточнения
причины поражения печени - исследование маркеров вирусов гепатита , в том числе выявление нуклеиновых кислот возбудителей и их
количественная оценка , специальные биохимические
(уровень церулоплазмина, показатели обмена меди, обмена железа и др.) и
иммунологические тесты;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости,
рентгенологические методы исследования, осмотр пищевода и желудка с помощью
гастроскопа, компьютерная и магнитнорезонансная томографии, определение степени
фиброза с помощью аппарата «Фиброскан»;
- биопсия печени.
Степень
активности гепатита определяется на основании клинических данных (желтуха,
геморрагический синдром, и др.), уровня АлАТ и выраженности
воспалительно–некротического процесса по данным гистологического исследования
биоптатов печени.
В последнее время все большее
распространение получает неинвазивная оценка наличия и выраженности фиброза в
печени. С єтой целью предложено большое количество индексов и систем рассчета, от простых (соотношение АСТ/АЛТ) до сложных математических моделей (Фибротест-Актитест, ELF-тест)
В нашей
практика внедрены 3 наиболее лоступные методики – индекс Форнса, тесты
Фиброиндекс и ARPI. Следует отметить , что для расчета необходимы данные,
которые получены с использованием принятых в международной практике методик,
прежде всего – кинетического определения активности ферментов а также числа
тромбоцитов с помощью гематологичсекого автоанализатора. При применении этих
тестов наиболее надежно происходит выявление лиц с выраженным фиброзом. В нашей пракике повышенный риск наличия фиброза
был у 40% обследованных лиц , прежде всего с гепатитом С.
Применение неинвазивных методик позволяет сократить число лиц, которые
нуждаются в биопсии. Также в современных условиях возможна быстрая
идентификация пациентов с аутоиммунными процессами в печени, прежде всего с
аутоиммунным гепатитом и билиарным циррозом.
Аутоимунный гепатит (АИГ) –
хроническое воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии,
характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением и протекающее
со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке широкого
спектра антител.
Аутоиммунный гепатит 1-го типа -
наиболее часто встречающаяся форма, она сопряжена с сероположительными
реакциями на антитела к гладкой мускулатуре в тиграх 1:40 и более или(и)
антинуклеарными антителами гомогенного типа. Вероятность установления этого
типа возрастает, если наряду с антителами гладкой мускулатуры обнаруживают
антиактиновые антитела (особенно анти-Р-актин).
Аутоиммунный гепатит 2-го типа с
антителами к печеночно-почечным микросомам (anti-liver-kidney microsome,
анти-LKMI) встречается преимущественно у детей в возрасте от 2 до 14 лет.
Аутоиммунный гепатит 2-го типа имеет специфический аутоантиген -
печеночно-микросомальный фермент - цитохром Р4502Д6, что позволяет
рассматривать этот тип аутоиммунного гепатита в отдельной подгруппе. Белок
Р4502Д6 экспрессируется на поверхности мембран гепатоцитов и распознается с
помощью анти-LKMI.
Аутоиммунный гепатит 3-го типа
характеризуется наличием антител к растворимому печеночному антигену (soluble
liver antigen antibody, SLA). Эти аутоантитела реагируют с цитокератинами 8 и
18 в цитоплазме гепатоцитов. Обоснованность выделения 3-го типа базируется на
предположительной экспрессии этих цитокератинов на поверхности гепатоцитов
При АИГ выявляются разнообразные
аутоантитела, спектр которых положен в основу общепринятой класcификации.
|
Тип АИГ |
Аутоантитела |
|
Тип 1 |
Антиядерные антитела (ANA) |
|
Антитела к гладкой мускулатуре (SMA) |
|
|
Антинейтрофильные антитела p-типа (р-АNCA) |
|
|
Тип 2 |
Антитела к микросомам печени и почек I типа (LKM-1) |
|
Антитела к цитоплазматическому антигену печени (LC-1) |
|
|
Тип 3 |
Антитела к растворимому
антигену печени и печеночно-панкреатическому антигену (SLA/LP) |
В нашу практику был
внедрен тест для выявление аутоантител к ткани печени
фирмы «EUROIMMUN», основанный на принципе лайн-блот
анализа. Тест выявляет антитела к SLA/LP LKM-1 и АМА-М2. Удобный формат теста позволяет проводить
исследование у единичных пациентов. Применение этих тестов позволило выявить
случай первичного билиарного цирроза, а также 2
аутоиммунных гепатита 3 типа.
В настоящее время в связи с внедрением в
клиническую практику ряда современных методов исследований, включая
вирусологические и генетические, заметно уменьшилось количество гепатитов и
циррозов печени с неизвестной этиологией. Так, разработаны методы
серологической диагностики вирусов гепатита А, В, С, Д, Е и др., включая фазу
их репликации, идентифицированы гены болезней Вильсона–Коновалова,
гемохроматоза, a1–антитрипсиновой недостаточности, а также маркеры
фиброзирования и онкогенеза, что существенно повысило этиологическую
диагностику болезней печени.