К.м.н. Клюшин М.Н.

ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава», кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС, Россия

Стержневой психопатологический симптомокомплекс у ортопедических больных

В современной клинической медицине отмечается рост психических расстройств у соматических больных [1; 3; 4; 5; 9; 10]. Однако, несмотря на это, в литературе существуют лишь единичные публикации, посвященные изучению психики при заболеваниях опорно-двигательного аппарата [2; 6; 7; 8].

Цель работы: анализ структуры стержневого симптомокомплекса, специфичного для всех длительно лечащихся ортопедических больных.

Материал и методы исследования: 341 пациент (ахондроплазия и хронический остеомиелит), от 14 до 65 лет, пролеченных в клинике ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» в 1999-2009 гг. Основные методы: клинико-психопатологический, клинико-динамический, психологический, статистический.

Результаты и их обсуждение: выделены ведущие симптомы, встречаемые изолированно или в сочетании у всего исследуемого контингента.

1) Наличие физического недостатка (100,0%) – поражение длинных трубчатых костей является неотъемлемым психотравмирующим фактором у больных с патологией опорно-двигательного аппарата. Телесный недостаток у наших больных не только изменяет их отношение к миру в целом, но, прежде всего, сказывается на взаимоотношениях с окружающими людьми. Физический недуг, вызванный патологией опорно-двигательного аппарата, определяет совершенно иную социальную установку в среде, чем у здорового человека, вызывая «социальный вывих». Психологическое значение физического дефекта заключается в том, что тело (внешний вид, состояние органов движения) несет в себе огромное эстетическое начало, являясь коммуникатором с другими людьми и границей между собственным и чужим миром. Согласно концепциям эволюционной психологии, первобытный человек свое положение в обществе завоевывал и поддерживал посредством угроз и агрессии в соперничестве с себе подобными, что достигалось соответствующей физической формой, и, прежде всего, состоянием костно-суставной системы. В процессе эволюции агрессивное поведение трансформировалось в необходимость быть привлекательным для окружающих. Так появилось понятие «способность привлечения общественного внимания», которое использовалось для характеристики публичного поведения современного человека. Причем эта способность, с одной стороны, определялась как привлекательностью человека для самого себя, с другой – его представлением о том, как он выглядит со стороны и как на него реагируют окружающие. Физический дефект фрустрирует важную потребность человека быть привлекательным, что закономерно вызывает у больных чувство несостоятельности в социальных взаимоотношениях.

2) Роль болевого синдрома (92,0%) в развитии психопатологической симптоматики во многом зависела от особенностей психологического восприятия боли, и по нашим исследованиям определялась следующими факторами: а) возможностью адекватного купирования боли; б) особенностями эмоциональной сферы: психотравмирующие ситуации, негативно окрашенные воспоминания, депрессия, тревога, внутреннее напряжение, раздражение, страх оказывали влияние на усиление ощущения боли; в) личностными особенностями: острее воспринималась боль у лиц с тревожными, фобическими и сенситивными чертами характера; г) высокой ипохондрической направленностью

Были выделены следующие типы поведенческих реакций на боль:

1. Появление боли в ранний послеоперационный период вызывало бурные аффективные реакции с выраженными вегетативными расстройствами, пациенты проявляли раздражительность, несвойственную им ранее несдержанность в высказываниях и суждениях, были недовольны проведенной операцией, установленным режимом в отделении, необоснованно требовали дополнительного обезболивания (40%).

2. Болевые приступы приводили к углублению депрессивных проявлений, с преобладанием чувства вины, подавленности, обреченности, что способствовало самоизоляции (нежелание общения, отказ от приема пищи, пассивное времяпрепровождение в постели, транзиторные суицидальные мысли) (25%).

3. Болевые ощущения компенсировались адекватным отношением к ним, переносились с твердостью и проявлялись в компетентных «антиалгических» аутогенных установках (20%).

4. Стремление самоконтролировать боль усиливало тревогу и страх, появлялось чувство неуверенности, постоянное волнение и опасение за свое здоровье (10%).

5. Сочетание вышеперечисленных типов (5%).

3) В структуре нарушение сна (72,0%) у больных с патологией опорно-двигательного аппарата преобладали уменьшение глубины сна и увеличение частоты ночных пробуждений с отсутствием чувства отдыха после утреннего пробуждения, а также нарушения засыпания с компенсаторным удлинением утреннего сна. В тоже время, у более чем половины больных наблюдались кошмарные сновидения, а у трети обследуемых длительные периоды бодрствования при пробуждении от боли в пораженном сегменте и дискомфорта, связанного от наличия на конечности металлоконструкций. Сон у ортопедических больных часто нарушался именно из-за болевых ощущений. При депрессивных проявлениях преобладали затруднения засыпания и длительные периоды бодрствования при пробуждении среди ночи. Астенические нарушения сочетались с длительными периодами бодрствования при пробуждении среди ночи и отсутствием чувства отдыха после утреннего пробуждения. Для тревожных нарушений был характерен поверхностный сон с частыми пробуждениями, который нередко сопровождался кошмарными сновидениями. Кроме того, была определена частота разных типов диссомний (эпизодическая, кратковременная, хроническая) у обследуемых больных. Были выделены основные факторы, способствующие их возникновению – стрессоры: реакции на физический недуг, врожденный и приобретенный, массивное оперативное вмешательство, хроническое течение основного заболевания с рецидивами, адаптационные нарушения, связанные с изменением жизненного стереотипа - длительное нахождение в стационаре с отрывом от ближайшего окружения, наличие на конечностях аппаратов внешней фиксации. Самым распространенным типом (32,0%) среди нарушений сна у ортопедических больных была кратковременная диссомния (1-3 недели), обычно в адаптационный период, непосредственно после операции. Хроническая диссомния, продолжительностью от 3-х недель и более, наблюдалась у 22,0% больных, как правило, при тяжелом послеоперационном течении, особенно у лиц старших возрастных групп, страдающих хроническим остеомиелитом. Тогда как эпизодический тип диссомнии (до одной недели) наблюдался у 18,0% пациентов, чаще как реакция на саму операцию и болевые ощущения в ранний послеоперационный период.

Выводы

1.Выделенная патогномоничная психопатологическая триада является патогенетически значимой для формирования признаков психических расстройств при патологии опорно-двигательного аппарата.

2.Указанный симптомокомплекс свидетельствует у ортопедических больных о патологии соматогенного, психогенного и личностного уровней.

3.В подавляющем большинстве случаев (88,0%) имеет место сочетание данных стержневых симптомов.

4.Для ранней диагностики таких патогенетически значимых, характерных для всех больных симптомов, следует признать целесообразным введение в штатное расписание ортопедических клиник и специализированных отделений многопрофильных больниц должности врача-психиатра-психотерапевта, для плодотворного взаимодействия его со специалистами хирургического профиля.

Литература

1. Александровский, Ю.А. Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение / Ю.А. Александровский. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 240 с.

2. Мельникова, С.А. Обоснование необходимости психологического сопровождения реабилитационного процесса у больных ахондроплазией / С.А. Мельникова, А.В. Попков, А.А. Свешников // Новые технологии в медицине: Тез. науч-практ. конф. в 2-х ч. - Курган, 2000. – Ч.1. – С. 193-194.

3. Положий, Б.С. Социальное состояние общества и психическое здоровье / Б.С. Положий // Руководство по социальной психиатрии. - М.: Медицина, 2001. - С. 36-50.

4. Попов, Ю.В. Современная клиническая психиатрия / Ю.В. Попов, В.Д. Вид. – СПб., 2000. – 242 с.

5. Ромасенко, Л.В. О перспективах междисциплинарных исследований психосоматических расстройств / Л.В. Ромасенко, И.В. Абрамова // Материалы XIII съезда психиатров России. - М., 2000. - С. 91-92.

6. Хвостова, С.А. Особенности психологии личности больных ахондроплазией в процессе их реабилитации по Илизарову / С.А. Хвостова // Гений ортопедии. – 2001. - №2. - С. 161-162.

7. Хромов, А.Б. Психологические особенности личности больных ахондроплазией и травматическим укорочением конечностей / А.Б. Хромов // Современные проблемы естественных и гуманитарных наук: Сб. науч. тр. - Курган, 1996. - №1.- С. 20-24.

8. Шапорев, Д.Ю. Оптимизация восстановительного лечения больных с ампутацией бедра: Автореф. дисс… канд. мед. наук / Д.Ю. Шапорев. – Уфа, 2007. - 26 с.

9. Folks, D.G. Psychocutaneous disorders / D.G. Folks, J.K. Warnock // Curr. Psychiatry. Rep. – 2004. - Vol.3, No.3. - P.219-225.

10. William, M. Teaching psychocutaneous medicine / M. William, M.D. Gould // Arch. Dermatol. – 2004. - Vol.140. - P. 282-284.