Туберкулёз остаётся сложной и нерешенной проблемой и на сегодняшний день

Гузенко В.И., Филипович М.П.,

"Как много царств и

поколений и вдохновенного

труда и гениальных

откровений похоронил он

навсегда". ( С.А. Никитин, "Чахотка")

Современная фтизиатрия занимается исследованиями и поисками путей решения огромного количества проблем, возникающих в процессе многовековой борьбы человечества с туберкулезом. Фтизиатрия- наука, которая изучает причины, диагностику, лечение и профилактику этого грозного социально опасного заболевания.

Туберкулез является сегодня острой и актуальной медико-социальной проблемой не только в Украине, но и во всем мире.

По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) втечении следующего десятилетия на нашей планете предполагают возникновения 90 млн. новых случаев туберкулеза, причем большинство из них в возрастной группе от 20 до 49 лет, т. е. наиболее продуктивный период жизни.

1 этап - развития охватывает период до открытия возбудителя, т. е. до 1882 года.

2 этап - отмечен рядом достижений в этой области и прежде всего открытием
немецкого ученого Роберта Коха в 1882 году кислотоустойчивой микобактерии.

3 этап - 1919-1943 г. ознаменован организацией противотуберкулезной службы,
созданием ряда научно - исследовательских институтов туберкулезного профиля,
расширением санаторной сети.

4 этап - это начало антибактериальной эры. В 1944 году американский
бактериолог украинского происхождения Ваксман получил стрептомицин.

5 этап - 1970-1990"головокружения от успехов". Эпидситуация продолжала улучшаться, поэтому имели место некоторые прогнозы о "якобы" ликвидации туберкулеза, как распространенного во всех странах.

6 этап - 1970-1990-заметное ухудшение эпидемической ситуации на фоне
социально - экономического кризиса.

7 этап - 1995 год, когда Всемирная организация здравоохранения зафиксировала в Украине эпидемиологию туберкулеза, поскольку количество больных превысило 1% населения и неустанно прогрессирует и приобретает угрожающие масштабы. Одной из особенностей современного туберкулеза является значительное количество запущенных форм среди впервые выявленных больных.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ТУБЕРКУЛЕЗА.

В зависимости от патогенности для человека и животных различают три вида микобактерии:

1. Патогенные микобактерии:

- возбудитель заболевания у человека 97%

- 2 - 8% - заболевание у крупного рогатого скота

- промежуточный

- птичий вид.

2. Условно - патогенные, которые вызывают заболевание при определенных
условиях.

3. Кислотоустойчивые сапрофиты, не патогенные для человека.

К человеческому виду микобактерий восприимчивы также свиньи, кошки, собаки, крупный и мелкий рогатый скот. Следовательно, эти животные могут быть источниками заболеваний и представлять угрозу для человека.

Устойчивость микобактерий туберкулеза во внешней среде:

- на пастбищах сохраняется в течении 19 мес.

- в подстилке - 9,5 мес.

- в пахотном грунте на глубине 15 см - 3 года

- унавоженный грунт - 9 лет

- яркий прямой солнечный свет убивает МВТ за 10 мин летом и за 2 часа зимой

- рассеянный солнечный свет — 40 — 80 суток

- ультрафиолетовые лучи убивают за 2 - 3 мин.

-5-10% р-р соляной, серной к-ты, фенола через 24 часа
- 5% р-р карболовой к-ты - через 5 часов

- 50 - 70% алкоголь - погибают быстро!

Вирулентность изменчива, снижается при старении культуры, а также в процессе лечения.

Источником или резервуаром туберкулезной инфекции является больной человек, реже сельскохозяйственные животные. Эпидемиологическое значение имеют лица с «открытой» формой

туберкулеза, такой больной выделяет в течении суток от 15 млн до 7 миллиардов микобактерий и может инфицировать 10-15 чел. в год.

Выявление МВТ: 1-3 на 300 п/з—КУБ не выявлен;

4-9 на 100 п/з—указать точное количество; 10-99 на 100 п/з— +

1-10 в п/з — + + ; более 10 в п/з — + + +

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Методы борьбы с туберкулезом направлены, прежде всего, на прерывание процесса передачи инфекции и ликвидацию ее источников путем выявления эпидемиологически наиболее опасных больных, выделяющих микобактерии.

Поэтому совершенствование методов обнаружения и диагностики, а также лечения являются приоритетными направлениями в развитии системы противотуберкулезной помощи.

В соответствии с концепцией национальной программы борьбы с туберкулезом в Украине - диагностика туберкулеза осуществляется в два этапа: выявление заболевания и установления диагноза.

Выявление больных чаще происходит при обращении их за первичной медицинской помощью с жалобами, характерными для туберкулеза: кашель сухой или с выделением мокроты, длящийся более 2-х недель, боль в грудной клетке при дыхании, субфебрильная температура, похудение, потеря аппетита, повышенная потливость, слабость, кровохарканье.

Обследование больного: характерна бледность, при аускультации - хрипы, перкуторно - возможна тупость (при плеврите ) или притуплении легочного тона (при каверне ). Анализ крови: явное изменение гемограммы - лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ, однако эти явления не специфичны, указывают на активный воспалительный процесс.

Специфическим методом, позволяющим выявить возбудителя МВТ, является

микроскопическое исследование методом Циля - Нельсона. Мазок окрашивают карбол - фуксином Циля и не менее 10 минут изучают под микроскопом с иммерсионной системой (принято смотреть 100 п/з). Если в одном поле содержится не менее 5МБТ, то вероятность высева очень высока. Результат считается положительным, если в 1 мл исследуемого материала обнаруживают 100 тыс. микроорганизмов.

Для туберкулеза не существует специфической рентгенологической картины, поэтому при наличии очаговых, инфильтративных, деструктивных изменений округлых образований (независимо от локализации) плеврального выпота, ассиметричного увеличения корней легких следует заподозрить туберкулез.

В противотуберкулезных учреждениях золотым стандартом обнаружения

МВТ по-прежнему остается посев мокроты на элективные среды Левенштейна -Йенсена. На этой среде возможность выявить МВТ существует уже при наличии

в 1 мл исследуемого материала 20 - 100 особей. Рост микобактерий отмечают через 4-8 недель.

Добавление антибиотиков в эти среды повышает их селективность, а факторы роста позволяют культивировать измененные штаммы. Твердые среды особенно полезны для выявления смешанных культур и исследование морфологии и пигментации колонии.

Наиболее быстрым культуральным методом является ВАСТЕС 460 –

радиометрическая жидкокультуральная система: рост микобакрерий наступает через 10-14 дней, этот метод менее чувствителен, чем на твердых элективных средах. Разработаны и другие системы - использующие радиомеченный углерод.

Основным методом раннего выявления туберкулеза у детей является туберкулинодиагностика (проба Манту). Результаты пробы Манту с двумя туберкулиновыми единицами оценивают через 48-72 часа после внутрикожного введения туберкулина. Они дают информацию в первую очередь об инфицированности туберкулезом и состоянии туберкулезного иммунитета обследуемого. Отрицательный и сомнительный результат пробы (размер папулы в 5 мм) могут свидетельствовать об отсутствии заражения туберкулезом, либо о тяжелом подавлении иммунитета.

Положительный результат (папула 5-10 мм) может быть признаком как инфицированности неактивного туберкулезного процесса, так и активного туберкулеза.

Туберкулиновая гиперергия (папула 21 мм и более у взрослых, 17 мм и более у детей, наличие некроза), а также выраженная положительная реакция (папула более 14 мм) характерны для больных активных туберкулезом, поэтому всех детей с положительной и гиперергической туберкулезной

реакцией необходимо консультировать у фтизиатра.

Дифференциальная диагностика на ряду с другими заболеваниями (онко и другие) должна обращать внимание на внелечебные проявления заболевания, которые могут играть ключевую роль в установлении диагноза. В организме человека нет органов и тканей, которые не поражаются туберкулезом, однако частота и выявляемость - весьма различны. В Украине, как и в прошлые времена, внелегочной туберкулез является одним из наиболее трудно диагностируемых заболеваний. На всей территории страны несвоевременно диагностируется 65-75% случаев, поэтому 44 процента из заболевших заканчивается смертельно. В общей структуре заболевания туберкулезом внелегочной составляет 1/10.

Диагностика внелегочного туберкулеза базируется на комплексном клинико-лабораторном обследовании. Методы этиологической диагностики активного туберкулеза призваны выявлять в клиническом материале типичные кислото-устойчивые МВТ, или их измененные сверхмелкие формы, либо молекулы ДНК, РНК.

Микроскопия требует наличие в 1 мл исследуемого материала больше 5 тыс МВТ, результат нужно ожидать несколько часов.

Прямое микроскопическое исследование мазков после окраски по методу Циля - Нельсона или на основе люминесцентного метода мало эффективно. Более целесообразно использовать обогащение исследуемого образца для концентрации МВТ (кипячение материала с раствором бикарбоната натрия, центрифугирования) с последующим микроскопическим исследованием мазков, окрашенные по методу Циля - Нельсона, или на основе люминесцентного метода.

Культуральные методы (посев на среды) кроме выявления МВТ позволяют определить чувствительность возбудителя к антибактериальным препаратам.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ.

Лечение включает в себя комплекс мероприятий:

— организация лечебного процесса; применение противотуберкулезных препаратов, патогенетических и симптоматических;

— при необходимости - хирургическое вмешательство .

Госпитализация больных обязательна. В стационаре проводится контролируемая антибактериальная терапия до прекращения выделения микобактерий туберкулеза и заживления каверны.Основной курс лечения завершается в амбулаторных условиях, либо в санатории, а затем амбулаторно.

Решающее значение в комплексном лечении принадлежит антимикробной терапии. В соответствии с классификацией и рекомендациями Международным союзом по борьбе с туберкулезом и болезнями выделяются три группы препаратов:

- наиболее эффективные: изониазид, рифабутин;

- вторая группа- это препараты средней активности: стрептомицин, амикоцин, пиразинамид, этамбутол, этионамид, прогинонамид, флуренизид и антибиотики широкого спектра действия: офлоксацин, пефлоксацин, амоксиклав и др.

- в третью группу входят менее активные препарат: тиоацетазон..

Для того, чтобы создать в крови высокую концентрацию противотуберкулезных препаратов, суточную их дозу применяют в один прием!

С целью не допустить развития устойчивых МВТ к противотуберкулезным лекарственным средствам - запрещается монотерапия. В лечении больных туберкулезом органов дыхания обязательно сочетают 3 - 4 ,а иногда и более

(5 -7) противотуберкулезных препаратов.

Курс противотуберкулезной терапии состоит из двух этапов: - это интенсивное лечение с целью остановить размножение МВТ и значительно уменьшить их популяцию в организме. Второй этап - обеспечение стойкого клинического эффекта и предупреждение обострения процесса.

Приказом Минздрава Украины от 28.07.96. №233 «Об утверждении инструкций по оказанию медико - санитарной помощи больным туберкулезом», и рекомендациями ВОЗ каждой категории больных соответствует определенный стандартный режим противотуберкулезной терапии.

ВОЗ определяет 4 категории больных:

- впервые выявленные больные с бактериовыделением и тяжелыми формами
проявления.

- рецидив туберкулеза, МВТ +

- впервые выявленные без бактериовыделения;

- хроническая форма туберкулеза.

В основе лечения внелегочных форм туберкулеза лежит сочетание комбинированной сети микобактериотерапии, применения патогенетических средств, хирургических и ортопедических режимов.

Существует достаточно методов и инструментов для диагностики и лечения больных туберкулезом. В настоящее время действенной и экологически выгодной является стратегия лечения под непосредственным наблюдением. Эта стратегия рекомендована ВОЗ и Международным Союзом по борьбе с туберкулезом и болезнями легких (МСБ ТБЛ). Это комплекс медицинских и административных мероприятий, способствует снижению распространения инфекции и снижение риска развития лекарственно устойчивых форм.

Существует 5 компонентов этой стратегии:

- Политическая поддержка программы правительством и органами управления здравоохранения.

- Выявление случаев туберкулеза с помощью микроскопии больных с подозрениями на туберкулез.

- Проведения стандартного режима химиотерапии под контролем медработников.

- Обеспечение противотуберкулезными препаратами высокого качества.

- Система регистрации отчетности для проведения мониторинга.

Однако не следует отказываться и от нашей Украинской противотуберкулезной программы, которая приспособлена к особенностям нашей ситуации, учитывает опыт украинской фтизиатрической школы.

Ведь нельзя не учитывать тот факт, что ДОТС – стратегия разрабатывалась исключительно для низкоразвитых стран, где противотуберкулезная служба отсутствует.

На сегодня туберкулез остается сложной нерешенной проблемой.

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА.

Задача профилактики состоит в предупреждении заражения здорового

человека. Должна быть ликвидация источника (выявление и излечение больного). Загрязнение окружающей среды также влияет на эпидемическую ситуацию.

В зоне Чернобыльской катастрофы значительно повысилась заболеваемость и стали доминировать наиболее тяжелые его формы.

Инфицированность населения в целом повысилась и составляет в возрасте 7-8

лет - 8,5%; 14 лет - 17-26%; 40лет и старше - 80%. При такой инфицированности туберкулез может развиться у любого человека, испытавшего стрессовые ситуации, хирургические вмешательства, травмы, страдающие любой хронической болезнью.