Науменко Л.Ю., Чемирисов В.В., Кльованик В.А., Березовський В.М.,

Крижановська Т.В., Крупа Т.В., Лоік О.В.

Дніпропетровська державна медична академія

Клініко-експертні підходи до оцінки обмеження життєдіяльності хворих та інвалідів з ревматичними захворюваннями

З метою удосконалення оцінки обмеження життєдіяльності хворих та інвалідів з ревматичними захворюваннями нами було вивчено: якість клінічних, лабораторних та інструментальних методів обстеження; вплив враження внутрішніх органів та перебіг запального процесу на обмеження основних категорій життєдіяльності.

На підставі вивчення 158 медико-експертних справ інвалідів III та II груп розроблені сучасні комплексні експертні критерії порушень життєдіяльності.

Аналіз показав, що серед інвалідів було 57 (36%) чоловіків та 101 (64%) жінка. Початок захворювання був у віці хворих від 13 до 32 років, тривалість захворювання до моменту встановлення групи інвалідності коливалась від 3 до 15 років.

Клінічний перебіг захворювання характеризувався як швидкопрогресуючий у 47 (29,7%) хворих, як повільно прогресуючий – у 151 (70,3%) хворих.

Суглобовий синдром проявлявся враженням кистей і стоп у всіх хворих, ураженням гомілковостопних і ліктьових суглобів – у 96 (60,8%) осіб, променевозап’ясних – у 85 (53,8%) осіб, колінних суглобів – у 35 (22,1%) хворих.

Функція уражених суглобів була порушена у межах ІІ-ІII ступеня.

Рентгенологічне дослідження виявило зміни характерні для ІІ-ІII стадій ревматоїдного артрита.

Лабораторні дослідження включали загальноклінічні аналізи крові та сечі, і тести на виявлення ревматоїдного фактора, С-реактивного протеїну, сіалових кислот, мукопротеїдів, АСТ, АЛТ, білірубіну і його фракцій, вмісту білка та його фракцій, креатиніну.

Інструментальні дослідження включали ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенологічні дослідження грудної клітини, УЗД внутрішній органів.

З діагностично значущих методів не проводилися денситометрія кісток, динаметрія сили м’язів кистей, дослідження об’єму рохомості суглобів.

Не завжди оцінювалась тривалість скутосі в суглобах.

В результаті проведеного аналізу було запропоновано ввести в індивідуальну програму реабілітації (ІПР) сучасні методи інструментального дослідження (денситометрію, динамометрію) та уточнити генез анемії і ураження печінки.

При оформленні документів на МСЕК запропоновані методи дослідження були використані у 19 (12%) хворих. Це дозволило об’єктивізувати ступінь органічних та функціональних порушень у обстежених хворих та аргументувати експертне рішення, уточнити реабілітаційний потенціаль і у 12 (7,6%) хворих змінити групу інвалідності.

Аналіз ураження внутрішніх органів при ревматоїдному артриті дозволив виявити у 14 хворих (8,9%) анемію середнього ступеня тяжкості, а у 6 хворих (3,8%) ознаки ураження печінки, у 9 хворих (5,7%) – ознаки враження нирок.

У 11 хворих (6,9%) діагностовані неврологічні зміни у вигляді дистальної нейропатії.

Хворим з анемією в план ІПР включені рекомендації по уточненню генезу анемічного синдрому (проведення проби Кумбса, визначення рівня білірубіну та його фракцій, вмісту заліза в сироватці крові, рівня феритину). Виконання рекомендацій дозволило розцінити анемію як прояв аутоімунного процесу в 10 хворих (6,3%), як залізодефіцитну – в 4 (2,6%), в зв'язку з чим була скоригована підтримуюча терапія.

У пацієнтів з автоімунною анемією лікуванння підсилено глюкокортикоїдами, хворому з залізодефіцитною анемією призначені препарати заліза.

У 7 хворих (4,4%) з підвищеним рівнем трансаміназ та гіпербілірубінемією призначено імунологічне дослідження, яке підтвердило автоімунний характер ураження печінки. Це послужило підставою для підсилення глюкокортикоїдної терапії.

Проведений аналіз дозволив додатково включити до групи хворих з помірним обмеженням життєдіяльності автоімунну анемію середньої тяжкості, враження печінки середньої тяжкості, остеопороз середньої тяжкості.

При поєднанні автоімунної анемії середньої тяжкості, токсичного або автоімунного ураження печінки середньої тяжкості, остеропорозу середньої тяжкості порушення життєдіяльності хворих слід розцінювати як виражене, що може служити підставою для встановлення II групи інвалідності.

Таким чином, проведений аналіз експертних справ хворих та інвалідів, з найбіль часто інвалідизуючими формами ревматичних хвороб, показав, що на попередження інвалідності в значній мірі впливає якість медико-соціальної експертизи. Так, при реактивних артропатіях в 6% випадків не використана можливість продовження лікування з тимчасовою втратою працездатності по листку непрацездатності, без визначення групи інвалідності. В 10-12% випадків може бути попереджена стійка втрата працездатності при ревматоїдних артритах і реактивних артритах шляхом раціонального працевлаштування без направлення на МСЕК, а в 8-10% випадків не точно визначені стадії ревматичних вад серця, що призвело до помилох при встановлені груп інвалідності.

Запропоноване комплексне обстеження хворих ревматизмом може бути рекомендоване до впровадження в роботу стаціонарів і поліклінік з метою раннього виявлення стертих форм захворювання.