Медицина/2. Хирургия

Д.м.н. Бигалиев М.Х., к.м.н. Муканова У.А., Кешубаев К.Е.,

Матвеев М.А., Жармакина Б.О.

Международный Казахско-Турецкий университет, Казахстан

Панкреатодуоденальная резекция в лечении рака поджелудочной железы и периампулярной зоны

Введение: Панкреатодуоденальная резекция (операция Whipple) является единственным радикальным методом лечения рака головки поджелудочной железы, периампулярной части общего желчного протока и большого соска двенадцатиперстной кишки.

В хирургической онкологии поджелудочной железы ведущую роль занимают опухолевые поражения головки и периампулярной области. Заболеваемость злокачественными опухолями панкреатодуоденальной зоны продолжает увеличиваться. Так, в США каждый год диагностируются более 29 000 случаев аденокарциномы поджелудочной железы. Из этих пациентов только 10-20% имеют резектабельные опухоли, а 25 000 (83%) пациентов умирают в течение 12 мес. после установления диагноза [1]. В России заболеваемость раком поджелудочной железы в 1995 г. составила 8,6 человек на 100.000 населения, что соответствует 3% от всех злокачественных новообразований. Наибольшее число заболевших – лица старше 60 лет. За пятилетний период с 1991 г. заболеваемость раком поджелудочной железы у мужчин увеличилась на 7,4%, у женщин - на 4,9% [2, 3].

Госпитальная летальность после панкреатодуоденальной резекции колеблется, по данным разных авторов, от 7 до 50% .

Распространение панкреатодуоденальных резекций и операций с тотальной дуоденопанкреатэктомией (ТДПЭ) последние 12 лет связаны с совершенствованием анестезиологического пособия, появлением новых эффективных препаратов, способных угнетать секрецию поджелудочной железы, таких как сандостатин (октреотид).

Чрезвычайная сложность радикальной операции при раке головки поджелудочной железы до недавнего времени заставляла многих хирургов сомневаться в целесообразности выполнения панкреатодуоденальной резекции и рекомендовать только обходные анастомозы. Обоснованием такого подхода было также и то, что послеоперационная летальность при них значительно ниже, а средняя выживаемость почти такая же как после радикального вмешательства.

Однако на сегодняшний день эта точка зрения не может быть принята. В связи с появлением возможностей раннего выявления опухолей данной локализации, единственным методом радикального лечения рака поджелудочной железы могут быть только резекционные методы, которые при современном уровне развития хирургии и анестезиологии, уже сейчас дают обнадеживающие результаты, так как накопление опыта этого вмешательства позволило сократить количество послеоперационных осложнений до 30-40% [2, 3], летальность до 2 – 4% [3], а в отдельных сериях не иметь таковых вовсе.

Материал и методы: Исследование основано на анализе лечения 18 больных раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны, которым была произведена панкреатодуоденальная резекция в хирургических отделениях №1 и №2 Больницы скорой медицинской помощи г.Шымкент (ШГ БСМП) за 2008 и 2009 годы.

Из всей группы больных 66,7% (n=12) оперированы по поводу рака головки поджелудочной железы, 27,8% (n=5) – рака фатерова соска, а 1 больной по поводу рака дистального отдела холедоха (n=1=5,5).

Возраст пациентов колебался от 30 до 65 лет. Большая часть больных относилась к возрастной группе 51-65 лет (77,8%).

Для анализа результатов лечения больных раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны придерживались TNM классификации Международного Противоракового Союза (UICC 1997 г). Панкреатодуоденальную резекцию на первой стадии заболевания произвели только у 2 пациентов с раком фатерова соска и 1 пациента - раком дистального отдела холедоха, это связано с тем, что на ранних стадиях заболевания возникают клинические признаки ввиде механической желтухи, заставляющих больных достаточно рано обратиться за медицинской помощью в стационар. Среди пациентов, оперированных по поводу рака головки поджелудочной железы, больных в первой стадии заболевания не было. В этой группе все больные примерно равно распределились во II, III и IVa стадиях.

Дооперационная комплексная диагностика включала определение уровня онкомаркера СА 19-9, ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и эндоскопические методы. Высокая концентрация СА 19-9 была отмечена у 69,2% больных.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проведено всем пациентам. Рентгенкомпьютерная томография (КТ) была выполнена 15 (83,3%) больным. Наиболее часто выявляемыми признаками были: увеличение головки поджелудочной железы (62%) и желчная гипертензия (86,7%). Точность диагностики составила – 94,6%. Сочетание двух методов лучевой диагностики – УЗИ и КТ позволила повысить чувствительность диагностики рака головки поджелудочной железы до 93,0%, а точность диагностики рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны повысилась до 94,5%.

В изучаемой группе больных МРТ было выполнено 6 (33,3%) пациентам. Все больные оперированы по поводу рака головки поджелудочной железы.

Признаки желчной гипертензии были отмечены в 16 наблюдениях. Из них 13 – больных раком головки поджелудочной железы, 2 – заболеванием фатерова соска и 1 пациентка с опухолью дистального отдела холедоха.

Естественное течение опухолевого процесса в головке поджелудочной, зоне фатерова соска или дистального отдела холедоха, чаще всего приводит к обтурационной желтухе, которая и явилось причиной госпитализации пациентов в хирургические отделения ШГ БСМП. Механическая желтуха отмечена нами у 16 больных (88,9%), уровень билирубина в крови колебался от 79,8 до 580 ммоль/л, в результате больным с высоким содержанием билирубина в крови предварительно до радикальной операции произведен первый этап виде декомпрессии желчных протоков. Холецистостома произведена 1 (5,5%) больной с раком фатерова соска и 4 (22,2%) больным с раком головки поджелудочной железы, внутреннее дренирование – эндоскопическую папиллосфинктеротомия произведена у 5 больных – 27,8% с раком головки поджелудочной железы.

Панкреатодуоденальную резекцию производили в классическом варианте. Реконструктивный этап выполняли на одной или на двух петлях тонкой кишки с одинаковой частотой.

Результаты: Непосредственные результаты лечения. Неосложненное послеоперационное течение отмечено в 77,8% (n=14) наблюдений. У остальных 22,2% (n=4) больных в послеоперационном периоде возникли различные специфические осложнения, такие как кровотечение из резецированного участка поджелудочной железы – 1 (5,5%), несостоятельность гастроентероанастомоза – 2 (11,1%), холедохоеюноанастомоза – 1 (5,5%). Летальности не наблюдалось, среднее пребывание койко-дней у больных без осложнений в послеоперационном периоде – 12 дней, у больных с осложнениями в послеоперационном периоде среднее пребывание койко-дней – 22 дня.

Двое пациентов повторно оперированы – произведена ушивание несостоятельности, санация и дренирование брюшной полости.

«Сандостатин» вводили всем пациентам с раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны.

Главные показатели лечения рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны – 3 и 5-летняя кумулятивная выживаемость - анализировали методом множительных оценок Каплана-Мейера, однако малая выборка этой группы не дает право на окончательные выводы. Одна больная оперированная в 2008 году умерла через 17 месяцев после операции ПДР по поводу рака головки поджелудочной железы.

Выводы: Выявляемость рака поджелудочной железы и периампулярной зоны остается невысокой. Так как больные поступают по экстренным показаниям в ШГ БСМП довольно на поздних стадиях заболевания. С целью идентификации самого опухолевого субстрата внутрипротоковой аденокарциномы поджелудочной железы и оценки ее резектабельности необходимо использовать весь современный диагностический комплекс, включающий УЗИ, КТ с внутривенным контрастированием и МРТ. Ретроградная панкреатикохолангиография в диагностике рака поджелудочной железы в настоящее время утрачивает былую значимость и может быть использована как этап при выполнении лечебных манипуляций (стентирование, назобилиарное дренирование). Верификация опухолевых поражений фатерова соска и 12 перстной кишки при использовании указанного диагностического комплекса не представляет сложности.

Хирургическое лечение пациентов с раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны необходимо рассматривать с онкологических позиций: ПДР должна выполняться в так называемом радикальном объеме, т.е. с удалением лимфатических узлов 1 и 2 барьеров панкреатодуоденальной зоны.

Литература:

1. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М: Медицина 1995; 425-426.

2. Fraser R., Fone D., Horowitz M., Dent J. Cholecystokinin octapeptide stimulates phasic and tonic pyloric motility in healthy humans. Gut 1993; 34: 33-37.

3. Мовчун А.А., Скипенко О.Г., Воскресенский О.В., Шатверян Г.А., Ратникова Н.П. Основные принципы хирургического лечения злокачественных опухолей панкреатодуоденальной зоны// Анналы хирургической гепатологии том 3, № 3, 1998 г.