Медицина/2. Хирургия

Д.м.н. Бигалиев М.Х., к.м.н. Жумагулов К.Н., к.м.н. Муканова У.А., Кешубаев К.Е., Матвеев М.А. 

Международный Казахско-Турецкий университет, Казахстан

Эндовидеолапараскопические  операции  при остром холецистите

 

Введение: С внедрением в клиническую практику эндовидеохирургической техники лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) стала "золотым стандартом" в лечении калькулезного холецистита [1, 2]. Иссле­дования, проведенные за последние 30 лет показали, что экстренное хирургическое вмешательство при остром холецистите практически так же безопасно, как и плановая холецистэктомия. Острый холецистит — наиболее частое (15-20%) осложнение желчнокаменной болезни [2, 3], он за­нимает второе место среди всех заболеваний в ургентной хирургии [4]. Лапароскопическая холецист­эктомия (ЛХЭ) при остром холецистите является методом выбора, но в отличие от хронического хо­лецистита выполнить ее удается далеко не у всех больных. Это обстоятельство стало причиной инте­реса к данной проблеме.

Эндовидеолапароскопические операции постепенно завоевывают свое ведущие положение в экстренной абдоминальной хирургии, о чем свидетельствуют данные хирургических отделений Шымкентской больницы скорой медицинской помощи (БСМП) с 2005 по настоящее время [1, 2, 3].

Материал и методы: Располагаем опытом лечения 1682 больных с острым холециститом, которые составили 51% всех больных желчнокаменной болезнью, лечившихся в клинике за последние 5 лет, причем только за последние два года прооперировано больных лапароскопическим методом 1109 пациент, что составило 65,9%. Соотношение женщин и мужчин – 768 (69,3%) и 341 (30,7%) пациентов соответственно, 67,4% больных были старше 60 лет, что повлияло на количество сопут­ствующих заболеваний и сроки госпитализации.

229 – 21,1% больных старше 60 лет поступили в клинику в сроки до 6 ч от начала заболевания. 68 (6,1%) больным ранее были сделаны операции на органах брюшной полости, в основном это были женщины которым ранее производились гинекологические операции – кесарево сечение, внематочная беременность, кисты яичников 45 – 4,1% пациентов; и операции аппендэктомия – 23 больных (2,1%).

Таблица 1 – Количество эндовидеохирургических операций при остром холецистите

 

2005

2006

2007

2008

2009

Всего

Оперированные при ЖКБ

336 (14,5%)

381 (16,5%)

256 (11,1%)

639 (27,6%)

702 (30,3%)

2314

Из них лапароскопические операции

210

(12,5%)

264

(15,7%)

99

 (5,9%)

480

(28,5%)

629

(37,4%)

1682

 

Физикальные и лабораторные методы исследо­вания в большинстве наблюдений позволяют поста­вить диагноз острого холецистита и оценить общее состояние больного. Однако они не дают достаточ­ного представления о глубине воспалительного про­цесса, его распространенности, изменениях в обла­сти треугольника Кало и окружающих органах. В наших исследованиях данные УЗИ были достоверными в плане диагно­стики формы воспаления и характера осложнений у 85,1% больных. У 14,9% больных точный диагноз был установлен после лапароскопии.

Катаральный холецистит диагностирован у 391 (23,2%) пациентов, флегмонозный – у 814 (48,4%), гангренозный — у 285 (16,9%), эмпиема желчного пу­зыря – у 192 (11,4%) больных. Форма острого холе­цистита зависела от продолжительности заболева­ния. Так как больные пожилого возраста поступали позже молодых, то и количество деструктивных холециститов у них было больше. Если в группе боль­ных в возрасте до 60 лет катаральный холецистит был диагностирован в 44,8% наблюдений, флегмо­нозный – в 52,4%, гангренозный – в 2,5%, то в группе больных старше 60 лет катаральный холеци­стит был выявлен только в 15,1% наблюдений, тог­да как деструктивный – в 84,9% наблюдений.

У 618 – 36,8% больных выявлены осложнения острого холецистита. Помимо этого, у 69 (4,1%) больных обнаружен холедохолитиаз, осложненный механи­ческой желтухой и холангитом у 7 (0,4%). Характер осложнений зависел от длитель­ности заболевания. Механическая желтуха и холангит проявились уже в первые сутки от начала заболе­вания.

Всем больным с гипертензией в желчных протоках и подозрением на холедохолитиаз выполнена РХПГ и папиллосфинктеротомия, как первый этап, в последующем вторым этапом больным производилась операция эндовидеолапароскопическая холецистэктомия. 6 больным, что составило 0,4% произведена ЛХЭ с дренированием холедоха через пузырный проток. У всех 6 больных послеоперационный период протекал без особенностей.

Из осложнений при эндовидеохирургических операций  в нашей практике встретились: ятрогенные повреждения внепеченочных желчевыводящих путей с желчетечением – 2 (0,1%), кровотечением из ложа желчного пузыря – 2 (0,1%), абсцессами подпеченочного пространства – 1 (0,05%), желчный перитонит, из-за соскальзывания клипс с культи желчного протока – 3 (0,1%). В послеоперационном периоде после ЛХЭ в одном случае на 2 сутки после операции появилось кишечное содержимое, во время повторной (лапаротомии) операции выявлена перфорация стенки тонкого кишечника (ятрогения). Послеоперационная летальность составила 2 больных – 0,1%.

Из этого количество больных при ЛХЭ к  конверсиям   подвергались 16 больных. Частота перехода на лапаротомию явились воспалительные и рубцовые изменения в шеечной части желчного пузыря – 5 (0,3%), выраженный воспалительный инфильтрат – 6 (0,4%), кровотечения – 5 (0,3%).

Результаты: Общее состояние больных ни в одном случае не стало причиной отказа от ЛХЭ. Од­нако у 9 больных потребовалось изменение режима пневмоперитонеума (5-7 мм рт.ст.). Ранее выполненные операции на органах брюшной полости у 68 боль­ных послужили причиной открытого введения пер­вого троакара. Не стали причиной отказа от ЛХЭ и форма воспаления желчного пузыря.

В выборе сроков выполнения операции мы при­держиваемся следующих правил. Экстренная опе­рация показана только больным с желчным перитонитом. В остальных наблюдениях имеется время для полноценной диагностики и медикаментозной под­готовки больного к операции. Учитывая факт, что осложнения острого холецистита начинают разви­ваться на 4-е сутки заболевания, ЛХЭ логичнее ре­комендовать в сроки до 72 ч от начала заболевания. Больным со сроками заболевания свыше 3 суток сле­дует планировать открытую холецистэктомию. Од­нако длительность заболевания имеет лишь ориен­тировочное значение и не следует отказываться от ЛХЭ и у подобных больных.

Выводы: Таким образом, для предупреждения осложне­ний ЛХЭ необходимы детальное квалифицированное обследование больных желчнокаменной болезнью в предоперационном периоде.

Причинами ошибок являются нарушение тех­ники операции, переоценка возможностей хирурга и эндоскопической техники.

Своевременный переход на открытый метод за­вершения операции при трудностях дифференцировки трубчатых структур гепатодуоденальной связки позволяет значительно снизить процент повреж­дения общего желчного протока.

Лапароскопические операции значительно сокращают сроки требования больных в стационарах.

 

Литература:

1.     Материалы II конгресса хирургов  Казахстана  / А. – 2003. – С. 65-75

2.     Воробьев Г.И. с соавт. Лапароскопические операции. / Хирургия. – 2003, 3. – С. 36-41.

3.      Ермолов А.С. с соавт. Лапароскопия в неотложной абдоминальной хирургии / Хирургия. – 2007, 7. – С. 57-59.