К.м.н. Манкевич Р.Н., Батанова А.О., Партыка И.В.

Белорусский государственный медицинский университет, Республика Беларусь

Клинико-лабораторные особенности течения скарлатины у детей на современном этапе

Инфекционные заболевания стрептококковой этиологии являются одними из наиболее распространённых инфекционных заболеваний в мире. Среди них чаще встречаются болезни, вызванные бета - гемолитическим стрептококком группы А (БГСA). При отсутствии антитоксического иммунитета токсигенные штаммы БГСА вызывают скарлатину, клиническая картина которой обусловлена действием эритрогенного токсина Дика.

Скарлатина – острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, синдромом интоксикации, острым тонзиллитом с регионарным лимфаденитом, мелкоточечной сыпью, склонностью к осложнениям септического и аллергического характера. Заболеваемость скарлатиной в республике Беларусь среди детей в возрасте от 0 до 17 лет составила в 2010г. – 13,89 на 100 тыс. населения. А в 2011г. этот показатель увеличился до 18,23 на 100 тыс. населения. В г. Минске сохраняется относительно стабильная заболеваемость скарлатиной детей в возрасте от 0 до 17 лет: в 2010г. – 46,88 на 100 тыс. населения и 45,04 на 100 тыс. населения в 2011г.

Скарлатина относится к неуправляемым инфекционным заболеваниям. Ею болеют преимущественно дети в возрасте до 14 лет, хотя единичные случаи встречаются и среди взрослых. Наиболее часто скарлатина регистрируется среди детей в возрасте 3-6 лет.

Однако в последние годы современное течение инфекций имеет тенденцию к изменению клинических проявлений, что касается и скарлатины. Поэтому в настоящее время проведение дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся сходной клинической картиной (экзантемная форма псевдотуберкулёза, энтеровирусная инфекция и др.) вызывает определённые трудности.

Всё это определяет необходимость дальнейшего изучения клинических признаков скарлатины с целью улучшения качества диагностики данной нозологии.

Цель исследования – изучить клинико–лабораторные особенности течения скарлатины у детей на современном этапе.

Материалы и методы

Нами проведён ретроспективный анализ 90 «Медицинских карт стационарного больного» детей со скарлатиной, находившихся на лечении в УЗ «ГДИКБ» г. Минска в 2010-2011 годах. Из них было 53 мальчика (59%) и 37 девочек (41%). Возраст пациентов варьировал от 1 года до 16 лет (средний возраст 4,5±0,3 года), при этом в возрасте до 3 лет было 8% детей, в возрасте от 3 до 6 лет- 77%, старше 6 лет – 15%. Верификация диагноза осуществлялась на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Статистическую обработку полученных результатов исследования проводили традиционными методами математической статистики с использованием стандартного программного обеспечения для IBM PC (пакет прикладных программ «Биостатистика» и « Excel 2007» (Microsoft, USA)).

Результаты и обсуждения

Больше половины госпитализированных детей (56%) были доставлены в стационар по направлению бригады скорой помощи, 12% пациентов обратились самостоятельно, и только треть (32%) были направлены участковыми педиатрами. При этом лишь 23% детей (21 ребёнок) имели диагноз скарлатина, у большинства детей (77%) направлении указывался другой диагноз (ОРИ, инфекционный мононуклеоз, ангина, ЭВИ, корь, краснуха, иерсиниоз, ротавирусная инфекция и др.). Это свидетельствует о низкой настороженности врачей поликлинического звена в отношении скарлатины.

По данным литературы заболеваемость отчётливо повышается в осеннее – зимний период. Среди наших пациентов, больных скарлатиной, 43% были госпитализированы в зимний период, весной – 22%, летом – 20%, и лишь 15% - осенью.

При анализе эпидемиологического анамнеза только у 4 детей (4%) выявлен контакт с больным стрептококковой инфекцией.

Пациенты были госпитализированы в стационар преимущественно в первые 3 дня болезни. При поступлении у 96% детей состояние было расценено, как средней степени тяжести и только у 4% госпитализированных состояние было тяжёлым. У всех пациентов отмечалось острое начало заболевания.

В начальном периоде болезни 98% больных предъявляли жалобы на лихорадку, и только у 2 детей скарлатина протекала без повышения температуры. При этом у большинства пациентов (80% или 71 ребёнок) температура тела повышалась более 38˚С. Продолжительность лихорадочного периода составила от 2 до 5 дней (в среднем 3,7±0,2 дней). Рвота наблюдалась у 40% (36 детей) больных скарлатиной детей. Из них 1-2-кратная рвота была отмечена в 56% случаев, чаще 2 раз – в 44% случаев. На боли в горле жаловались 42 детей (47%). При осмотре зева яркая отграниченная гиперемия («пылающий» зев) была выявлена у 83 обследованных (92%), энантема – у 25 детей (28%). У 53 пациентов (59%) тонзиллит был лакунарным или фолликулярным, некротическая ангина не была выявлена ни у одного ребёнка. Длительность налётов сохранялась в течение 2 дней (в среднем 1,8±0,13 суток). При объективном осмотре у 64 детей (71%) определялся регионарный лимфаденит с вовлечением в патологический процесс шейных и подчелюстных лимфатических узлов. При поступлении у большинства (80% или 72 ребёнок) больных скарлатиной был выявлен белый налёт на языке, при этом только у 22% пациентов язык был обложен полностью, в то время как у большинства, т.е. у 56 больных скарлатиной (78%) детей он уже очищался. Полное очищение языка от налёта наблюдалось на 5-6 день (в среднем 5,8±0,3 сутки).

Период высыпаний сопровождался экзантемой, которая наблюдалась у всех обследованных детей. В 90% случаев сыпь характеризовалась как мелкоточечная, у остальных детей она была мелкопятнистой. У всех пациентов имела место типичная локализация сыпи – туловище, конечности, лицо, со сгущением в естественных складках. Симптом Филатова был выявлен в 41% случаев (у 37 детей). У большинства детей, т.е. у 71 ребёнка (79%) сыпь появлялась в первые двое суток, и лишь у 1/10 части больных – на 3 сутки и позже. Средняя длительность сыпи составила 4,75±0,16 дня.

Период реконвалесценции характеризовался наличием шелушения более чем у половины пациентов, т.е. у 48 детей (53%), причём появлялось шелушение в среднем на 7,2±0,27 сутки. Линии Пастиа были выявлены лишь у двух пациентов. «Малиновый» язык отмечался у 82 обследованных детей (91%).

Всем пациентам в приёмном отделении при поступлении проводился общий анализ крови (ОАК). Перед выпиской 78 больным (87%) был выполнен контрольный ОАК. При поступлении в гемограмме пациентов имелись характерные для острого воспалительного процесса бактериальной этиологии изменения: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нейтрофилёз, повышение СОЭ, которые после проведённой антибактериальной терапии достоверно уменьшились (р<0,001).

Бактериологическое подтверждение диагноза имели 60 пациентов (67%), серологическое (по данным антистрептолизина-О (АСЛ-О)) только 10% обследованных детей.

Бактериологическое исследование было проведено в 98% случаев, при этом мазок из зева на БГСА проводился в среднем на 3,1±0,14 день от начала заболевания. 73 детям (83%) мазок был взят до начала антибактериального лечения. У большинства пациентов (71%) этой группы БГСА высеялся в количествах от 10² КОЕ/г до 10⁶ КОЕ/г, и только у 1/3 (29%) обследованных результат был отрицательный. 15 больным (17%) мазок был взят на фоне начатой антибактериальной терапии (1-3 кратный приём), при этом положительный результат наблюдался у 54% детей. Исследование крови на АСЛ-О было проведено 59 пациентам (64,4%) в среднем на 6,68±0,39 день. У большинства обследованных (84,7%) уровень АСЛ-О был в пределах допустимого, и только у 9 пациентов (15,3%) – превысил допустимое значение (контрольное значение лаборатории - 150Ед/мл). Полученные результаты, вероятно, можно объяснить ранним определением уровня АСЛ-О (в первые 10 дней).

Таким образом, современное течение скарлатины характеризуется:

- в начальном периоде – повышением температуры выше 38˚С в течение 3-4 дней, обложенностью языка в течение 5-6 дней, «пылающим» зевом с налётами на миндалинах, которые сохраняются не более 2 дней, регионарным лимфаденитом;

- в периоде высыпаний – мелкоточечной сыпью на сгибателях со сгущением в естественных складках, которая появляется в первые двое суток заболевания и исчезает к шестым суткам;

- в периоде реконвалесценции – «малиновым» языком и у половины пациентов шелушением.

- достоверным повышением уровня лейкоцитов, нейтрофилов, СОЭ в гемограмме в начале заболевания.