Медицина/2. Хирургия

Р.В. Глазков, В.П.Берснев, А.В.Верещако, В.В. Позин

Муниципальное Бюджетное Учреждение Здравоохранения Центральная городская больница г.Пятигорск, Россия.

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздравсоцразвития России Санкт-Петербург, Россия.

ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА ЕЁ ОЦЕНКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА

Цель работы: оценить прогностические возможности шкал оценки тяжести травмы (AIS, ISS, TRISS, RTS, ВПХ-П(МТ), ВПХ-П(СП)) и выявить наиболее значимые факторы влияющие на исход хирургического лечения пострадавших с травмой позвоночника.

Материал и методы. Проведено исследование оцениваемых классификационных шкал и таких факторов как степень неврологического дефицита, классифицированного по шкале ASIA (American Spine Injury Assosiation), типа повреждения позвоночника, оцениваемый по классификации AO/ASIF (Association for Osteosynthesis/Associationfor Stable Injury Fixation), продолжительности оперативного вмешательства, объема кровопотери у 37 пострадавших с травмой позвоночника. Возраст пострадавших составил от 16 до 72 лет (средний 33,5), мужчин – 29, женщин – 8. Наиболее частыми причина травмы были: ДТП – 12(%), падение с высоты 11(%).Пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника было 15(40,6%), грудного 9(24,3%) и поясничного 13(35,1%). Повреждения позвонков типа А было у 11(29,7%), В – 17(45,9%), С – 9(24,4%) пострадавших. Распределение пострадавших по степени неврологической дисфункции было следующим: тип А 9(24,4%), В 3(8,1%), С 6(16,2%), D 11(29,7%) и Е 8(21,6%) больных. 25(67,6%) пациентов имели сочетанную травму. Продолжительность оперативного вмешательства в среднем составила 204 минуты (от 60 до 480 минут). Объем интраоперационной кровопотери составил в среднем 330 мл (от 10 мл до 800 мл) Выявленные осложнения: пневмония 9(24,4%), инфекционные урологические 9(24,4%), пролежни 6(16,2%), сепсис 4(10,8%), нагноение послеоперационной раны 4(10,8%), ТЭ осложнения 3(8,1%), прочие 20(54,1%), смерть 3(8,1%) случаев. Всего пострадавших с осложнениями было 25(67,6%). Всем пострадавшим выполнены рентгенография травмированного отдела позвоночника, КТ и/или МРТ, КТ - миелография. Все пациенты оперированы посредством передних, переднебоковых, задних и комбинированных доступов с использованием современных фиксирующих устройств. Оценивалась диагностическая чувствительность, специфичность, разрешающая способность с построением рабочей характеристической кривой (ROC анализ), корреляционная связь (коэффициент ранговой корреляции Spirmen) исследуемых шкал и критериев анализа с развитием осложнений.

Результаты. Исследовалась корреляция исследуемых шкал с вероятностью развития осложнений. Показатели корреляции используемых шкал с вероятностью развития осложнений: AIS r = 0,362 (P=0,003), ISS r = 0,144 (P=0,4), RTS r = -0,393 (P=0,02), TRISS r = - 0,484 (P=0,004), ВПХ-П(МТ) r = 0,608 (P=0,0003), ВПХ-П(СП) r = 0,480 (P=0,004), AO/ASIF r = 0,171 (P=0,3), ASIA r = 0,723 (P<0,004), продолжительность оперативного вмешательства r = 0,123 (P=0,5), объем интраоперационной кровопотери r = 0,258 (P=0,2). Исследовалась так же чувствительность, специфичность, площадь под рабочей характеристической кривой каждой из шкал, других критериев анализа и их сравнение. Для уверенного использования площадь под кривой должна быть не менее 0,9. Чувствительность, специфичность и площадь под рабочей характеристической кривой (AUROC) составила соответственно: для AIS 96, 33, 0,652 (P < 0,0001), для ISS 40, 92,7, 0,573 (P < 0,0001), ВПХ-П(МТ) 68, 92, 0,743 (P< 0,0001), для ВПХ-П(СП) 68, 67, 0,675 (P = 0,0015), для TRISS 60, 83,3, 0,692 (P < 0,0001), RTS 12, 100, 0,560 (P = 0,328), ASIA 68, 92, 0,862 (P < 0,0001), AO/ASIF 28, 83, 0,560 (P < 0,0001). Наиболее высокую, сильную корреляционную связь с развитием осложнений имела степень неврологической дисфункции, оцениваемая с помощью шкалы ASIA (r = 0,723, p< 0,0001). Корреляция шкалы ВПХ-П(МТ) с развитием осложнений была средней силы (r = 0,608, p = 0,0003). Все остальные шкалы и критерии анализа имели слабую или очень слабую корреляцию с развившимися осложнениями. Отличную диагностическую чувствительность, специфичность и качество модели в нашем исследовании не смогла продемонстрировать ни одна из исследуемых шкал и критериев анализа. Наибольшую, очень хорошую, прогностическую модель имела шкала ASIA (AUROC 0,862, чувствительность 68, специфичность 92). Хорошие диагностические возможности выявлены у шкалы оценки тяжести травмы ВПХ-П(МТ) (AUROC 0,743, чувствительность 68, специфичность 92). Все остальные шкалы и критерии оценки имели среднее или плохое качество модели.

Заключение. Ни одна из анализируемых шкал и не один из исследуемых критериев в нашем исследовании не имел достаточной силы корреляции и качества модели. Наибольшее, из анализируемых классификационных схем, отличное, качество модели в нашей работе продемонстрировала шкала ASIA (AUROC 0,862, чувствительность 68, специфичность 92). Степень неврологического дефицита ожидаемо являлась определяющей в прогнозе у пострадавших с травмой позвоночника. Шкала ВПХ-П(МТ) как шкала оценки тяжести травмы продемонстрировала хорошую разрешающую способность (AUROC 0,743, чувствительность 68, специфичность 92). При этом ее корреляция с развившимися осложнениями была средней силы (r = 0,608, p = 0,0003). Наиболее удачными в оценке и прогнозе травмы позвоночника, из исследуемых, следует считать степень неврологической дисфункции (как функциональный, динамический компонент повреждения) и способ и система оценки спинальной травмы используемые в структуре интегральной шкалы оценки тяжести травмы ВПХ-П(МТ), но они не могут быть с уверенностью применимы для градации степени тяжести спинальных повреждений.