Медицина/ 2. Хирургия

секція/підсекція

Бабоша В.А., Сухин Ю.В.*, Идонгесит Ндаейо Итакето, Сухин В.П.,

Варин В.В., Воробьев К.А., Павличко Ю.Ю.*

Научно- исследовательский институт травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького

Кафедра травматологии и ортопедии Одесского государственного медицинского университета*

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛОВКИ

И АНАТОМИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Переломы головки и анатомической шейки плечевой кости – одно из редких, но наиболее сложных и тяжелых повреждений. Они встречаются в 4,8-11% всех ее переломов (Дроботун В.Я., 1980, Родичкин В.А., 1997., Vimal Rumar V. et al.,2005). До настоящего времени переломы анатомической шейки недостаточно четко обозначаются. Это одна из причин отсутствия индивидуального подхода к лечению переломов головки и анатомической шейки и годами остается камнем преткновением для хирургов. Лечение таких переломов методами и способами остеосинтеза хирургической шейки ведет к различным осложнениям, среди которых наблюдается в 12-59% случаев асептический некроз головки. Причиной развития данного осложнения является нестабильности остеосинтеза с вторичным смещением костных фрагментов, нарушение кровоснабжения головки (Romeo А. et al. , (2000), Szyskowitz (2001)

Целью работы явилось- улучшение результатов лечения пострадавших с переломами головки и анатомической шейки плечевой кости путем экспериментального и клинического обоснования применения новых способов и устройств хирургического лечения)

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние проблемы лечения переломов головки и анатомической шейки плечевой кости и обосновать перспективность исследования.

2. Разработать новые малоинвазивные устройства для блокирующего остеосинтеза переломов головки и анатомической шейки плечевой кости.

3. Разработать алгоритм лечебной тактики при различных типах переломов головки и анатомической шейки плечевой кости.

4. Изучить результаты хирургического лечения переломов головки и анатомической шейки плечевой кости, установить причины неблагоприятных результатов и пути их устранения.

Материалы и методы. Наше исследование основано на материалах лечения 287 больных с переломами головки и анатомической шейки плечевой кости, которое проводилось в Донецком НИИ травматологии и ортопедии и Областной травматологической больнице, Одесской городской больницы № 11. В каждом конкретном случае линии перелома головки и анатомической шейки, других анатомических образований проксимального отдела плечевой кости были различны, но представляли одну костную рану. Мы выделили семь наиболее часто встречающихся типов перелома головки и анатомической шейки . Такое деление позволяет прогнозировать возможное развитие асептического некроза головки, определить хирургическую тактику, способ остеосинтеза. Диагноз перелома анатомической шейки и головки мы устанавливали путем клинического, рентгенологического, а при необходимости детальной характеристики повреждения и комьютерно-томографического исследования плечевого сустава.

а	б	в	г	д	е
ж	Рис. 1. Схемы переломов головки и анатомической шейки плечевой кости (Бабоша В.А. , Итакето И.Н. 2008): а) І тип, б) ІІ тип, в) III тип, г) IV тип, д) V тип, е) VI тип, ж) VII тип.

Развитие асептического некроза головки зависит от прекращения кровоснабжения в ней, сроков нестабильности остеосинтеза. В наших наблюдениях 64,5% больных оперированы в первые две недели после травмы, остальные – в более поздние сроки. При переломах головки и анатомической шейки плечевой кости в большинстве случаев имеет место:

1) значительное нарушение кровоснабжения головки из-за повреждения наружных (капсула сустава) и внутрикостных путей движения крови;

2) спонгиозный слой головки разрушен, а у лиц пожилого и старческого возраста наблюдаются явления остеопороза обеих слоёв кости головки;

3) в застарелых случаях (позже 1 месяца с момента травмы) наблюдаются явления асептического некроза головки.

Это диктовало разработку способов и устройств малоинвазивного надежного остеосинтеза. Для достижения этой цели разработаны и получены патенты:

1

2

3

4

Рис.1 Патент України № 60169А, А61В17/56. Пристрій для остеосинтезу
переломів, переломовивихів голівки та анатомічної шийки плеча

Рис.2 Патент України № 60170А, А61В17/56. Спосіб остеосинтезу при
переломах та переломовивихах проксимального відділу плечової кістки

Рис.3 Патент України № 20608, А6ЇВ 17/58. Пристрій для введення гвинта і
спиці при остеосинтезах переломів голівки та анатомічної шийки плеча

Рис.4 Патент України № 20791, А61В17/58. Пристрій для остеосинтезу
переломів голівки і анатомічної шийки плеча

Результаты и обсуждение. После установления с помощью рентгенографии перелома головки и (или) анатомической шейки плечевой кости, детализации характера повреждения кости и мягких тканей плечевого сустава, общего состояния пострадавшего, мы определяли хирургическую тактику, а именно метод лечения (консервативный, оперативный) и способ остеосинтеза.

Значительные трудности в выборе способа остеосинтеза встретились при: 1) отсутствии спонгиозного слоя в головке плечевой кости; 2) мелкооскольчатом (размозжении) переломе бугорковой области; 3) застарелых, неправильно сросшихся переломах и переломовывихах головки и анатомической шейки плечевой кости. Ни в одном наблюдении не было целостности спонгиозного слоя головки, даже при двухфрагментарных переломах. В свежих случаях спонгиозный слой был в виде отдельных фрагментов или частично отсутствовал, или был смят. Через месяц и более в спонгиозном слое наблюдались очаги его некроза.

Всё это свидетельствовало об отсутствии в головке достаточной опоры для винтов и спиц. Попытка осуществить остеосинтез винтами переломов анатомической шейки IV, VI и VII типов оказалась неосуществимой. Для дополнительной опоры винтам мы использовали L- или T-образные опорные пластины АО, дистальный конец которых крепили к диафизу двумя-тремя винтами. Через проксимальную часть пластины вводили винты в головку в разных обычно двух-трех направлениях. Использование опорных пластин АО позволяло создать стабильность между костными фрагментами, особенно при наличии относительно целостной головки и её спонгиозного слоя. Однако, введение в головку 2-3 винтов и наложенная пластина наносили дополнительную травму кровоснабжению головки путем разрушения винтами внутрикостных сосудов и огибающей артерии плеча в области хирургической шейки, на что указал и (Akhavan, Shaffer 2004 г ). Через определенное время снижалась устойчивость винтов в головке плечевой кости, чем нарушалась стабильность остеосинтеза.

Нестабильность остеосинтеза наблюдалась , при остеосинтезе спицами, винтами и по Weber. В связи с этим у 11 больных мы осуществили блокирующий остеосинтез одним из наших способов. Для создания опоры блокирующему винту при IV-VI и VII типах перелома мы использовали опорную пластину АО.

В случаях разрушения вращающей манжеты плеча и переломах анатомической шейки головка не удерживалась на суставной площадке лопатки только за счет сухожилия надостной и двуглавой мышц. Для удержания головки мы использовали разработанный в клинике способ подвешивания плеча к акромиальному отростку лопатки.

Анализ хирургического лечения переломов головки и анатомической шейки плечевой кости показал, что каждый из 7 типов перелома требует своего способа остеосинтеза. Мы определили показания для таких переломов, представленные в виде алгоритма.

Алгоритм лечебной тактики при переломах головки и анатомической шейки плечевой кости (Бабоша В.А. , Итакето И.Н. 2008)

Отдаленные результаты хирургического лечения нами прослежены у 147 больных. Оценку результатов мы осуществляли по шкале Constant. Чтобы отразить результаты лечения по нашему алгоритму и без такого, мы выделили из общего количества две группы больных: I - лечение без разработанных нами показаний и II - за нашими показаниями.

Анализ отдаленных результатов показал, что отличные и хорошие результаты в II группе составляют 84,8±6,2%, а в I группе соответственно 16,7±10,8% (p<0.01). В I группе плохие результаты составили 50,0±14,4%, в то время, как в ІI группе лишь 3,0±3,0% (p<0.01). при блокирующем остеосинтезе получили хороший и отличный результат у 100% больных

Выводы

1. Хирургическая тактика лечения переломов головки и анатомической шейки плечевой кости пря мо зависит от типа перелома.

2. Учет типа перелома и способа остеосинтеза при хирургической лечении переломов головки и анатомической шейки плечевой кости позволяет прогнозировать исходов лечения.

3. Использование разработанного алгоритма лечебного тактики при таких переломах обеспечивает высокой положительных результатов лечения.