Д.м.н., профессор Нузова О.Б., Агеенко А.Н.

Государсвтенное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия», Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации , Россия

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Острый холецистит – одно из наиболее распространенных заболеваний органов брюшной полости. Противоречие проблемы желчно-каменной болезни и такого ее осложнения как острый холецистит обусловлено, с одной стороны, очевидными успехами в ее диагностике и лечении благодаря революционным технологиям, но и, с другой стороны, показатели летальности при остром холецистите по-прежнему нельзя считать удовлетворительными (среди больных пожилого возраста они возрастают в 10–12 раз и драматически растут после 80 лет – практически 2/3 пациентов умирают) [1, 2], да и заболеваемость не имеет какой-либо тенденции к снижению. Актуальность проблемы помимо этого усугубляется отсутствием до сих пор универсальной тактики лечения [5].

Целью работы явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с острым холециститом.

Материалы и методы исследования. Клинические исследования охватывали 65 больных, прооперированных с острым холециститом, находящихся на стационарном лечении в I хирургическом отделении МГКБ имени Н.И. Пирогова г. Оренбурга в 2011 году. Проводились инстументально-лабораторные исследования: общая термометрия, ЭКГ, определялась группа крови, резус-фактор, клинические анализы крови и мочи, биохимические исследования крови. Выполнялись инструментальные исследования (УЗИ- органов брюшной полости, рентгенологическое исследование грудной полости).

Результаты и их обсуженение. Из 65 пациентов 45(69,2%) были женщины, 20 (30,7%) больных - мужчины. Наибольшую группу составили больные в возрасте 50-80 лет 42(64,6%). У большинства больных имела место патология сердечно-сосудистой системы: ИБС – в 28 (43% случаев), артериальная гипертония – в 24 (36,9%), сердечная недостаточность – в 7 (10,7%), атеросклероз аорты - в 25(38,4%). Большинство пациентов поступали через 3-е суток от начала заболевания 37 (56,9%). Из 65 больных у 40(61,5%) пациентов при поступлении отмечалось нормальное количество лейкоцитов, лейкоцитоз установлен у 25 (38,5%) больных. Толщина стенки желчного пузыря по данным УЗИ при поступлении у 33 (50,8%) больных не превышала 3 мм, утолщение выявлено у 32 (49,2 %) поступивших. Лапароскопическая холецистэктомия отличается от прямых операций меньшей травматичностью, лучшим косметическим эффектом, а также короткими сроками пребывания больных в стационаре и временной нетрудоспособности [2,4]. Из 65 больных лапароскопическая холецистэктомия выполнена у только у 14 (21,5%) больных. Что было обусловлено поздним поступлением больных в стационар (позже 72 часов), наличием большого числа больных преклонного и пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией.

Холецистэктомия из мини-доступа была выполнена у 35 больных (53,8%), лапаротомная холецистэктомия у 16 (24,6%) больных. Частота конверсий при остром холецистите составила 3% (в одном случае возникли технические трудности из-за ожирения больной, во втором случае возникло кровотечение из ложа желчного пузыря). Наиболее часто встречался флегмонозный холецистит в 55 (84,6%) случаев, гангренозный – в 7 (10,7%), катаральный в 3 (4,6%). Средний койко-день при лапароскопической холецистэктомии составил 8 дней, при минилапаротомной холецистэктомии 9 дней, при лапаротомной холецистэктомии 13 дней.

Лапаротомная холецистэктомия была выполнена у больных с тяжелой сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем, холецистите, осложненном разлитым перитонитом, механической желтухой, при сроке заболевания более 72 часов.

В большинстве случаев была выполнена холецистэктомия из мини-доступа, разработанная М.И. Прудковым. Данный метод обладает рядом преимуществ перед лапароскопической холецистэктомией:отсутствием гемодинамических и метаболических расстройств, связанных с пневмоперитонеумом, независимость прямых осложнений пневмоперитонеума, как газовая эмболия, подкожная эмфизема, пневмоторакс, пневмомедиастинум, боль в плече после операций; постоянный визуальный контроль и возможность манипулировать по традиционной методике; длина раны больше, следовательно, можно более свободно манипулировать, вводить в брюшную полость и извлекать из нее более объемные образования; уменьшение времени оперативного вмешательства при необходимости дополнительных интраоперационных методов исследования желчевыводящех путей; отсутствие постоянной потребности расходных материалов и высококвалифицированного технического обслуживания [3]. Удаление желчного пузыря из мини-доступа не проводилось при осложненных формах острого холецистита: механической желтухе, гнойном холангите, распространненом перитоните.

Заключение. Таким образом, по нашим наблюдениям, у больных с острым холециститом чаще всего проводилась минилапаротомная холецистэктомия. Небольшая частота конверсий объяснялась четкостью показаний к проведению того или иного метода хирургического лечения этих больных. А именно установлением сроков заболевания, возрастом, сопутствующей патологии, наличия разлитого перитонита, правильностью ультразвуковой оценке толщины стенки желчного пузыря.

Стертость клинической картины, несоответствие лабораторных и инструментальных данных операционной находке в ряде случаев приводят к запоздалой операции, что увеличивает вероятность осложнений. Решение вопроса оперативного лечения, а также его метода должно быть обоснованным и активным.

Литература:

1. Баранов Г.А., Решетников Е.А., Харламов Б.В. Миниинвазивные способы холецистэктомии у больных старших возрастных групп при остром холецистите // Хирургия. – 2008. – № 6. – С. 27–30.

2. Глушков Н.И., Мосягин В.Б., Верховский В.С., Сафин М.Г. и др. Миниинвазивные вмешательства в лечении желчно каменной болезни у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. – 2010. – № 10. – С. 53–58.

3. Избранные главы госпитальной хирургии (новые технологии) / Под редакцией В.В. Плечева, В.М. Тимербулатова. – Уфа, 2007. – C.44-52.

4. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т./ под редакцией В.С. Савельева, А.И.Кириенко. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т.II. – C.142 – 162.

5. Мальцев А.Б., Гумеров Р.Р., Чижова Е.А., Тюрюмина Е.Э., Панасюк А.И., Шантуров В.А. Лечение острого холецистита: опыт и перспективы // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН– 2011. – № 4. – С.116–122.