Современные аспекты патогенеза и лечения гиперпластических процессов эндометрия в пременопаузе и менопаузе

Д.м.н. Гребенкин Б.Е., Барабадзе Б.З.

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Росздрава»

Пермская краевая клиническая больница.

Modern aspects of pathogenesis and treatment of endometrial hyperplastic processes in premenopausal and postmenopausal

DM Grebjonkin B. E., Barabadze B. Z.

Chair of obstetrics and gynecology of medical faculty GOU VPO Perm State medical academy of ak. E.A.Wagner.

Branch of gynecology of regional clinical hospital Perm.

Контактная информация: Барабадзе Бела Зауриевна. аспирант кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета. «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Росздрава» Домашний адрес: г. Пермь, ул. Борчанинова, дом 6, квартира 60. Почтовый индекс: 614045, Тел.: 89519596770. Электронная почта: bella.barabadze@mail.ru

Резюме

«Современные аспекты патогенеза и лечения гиперпластических процессов эндометрия в пременопаузе и менопаузе»

Д.м.н. Гребенкин Б.Е., Барабадзе Б.З.

Целью исследования является совершенствование подхода к диагностике и лечению рецидивирующего гиперпластического процесса эндометрия и текоматоза яичников в период пременопаузы и менопаузы.

Обследованы 117 пациенток: 77 пациенток пременопаузального и менопаузального возраста с рецидивирующим гиперпластическим процессом эндометрия получивших хирургическое лечение и 40 пациенток пременопаузального и менопаузального возраста прооперированных по поводу миомы матки и/или аденомиоза, у которых в анамнезе был один случай гиперплазии эндометрия.

Радикальное лечение (пангистерэктомия) в связи с отсутствием эффекта от гормонотерапии, по поводу рецидива гиперпластического заболевания или в связи с рецидивирующими маточными кровотечениями проведено у 1 и 2 группы больных.

Гистологическое исследование выявило, что текоматоз яичников встречался у 37 (92.5%) обследованных больных в менопаузе и 33 (89.1%) обследованных больных в пременопаузе. При гиперпластических процессах эндометрия на фоне текоматоза яичников гормональная терапия не является перспективной. Рациональным при гиперплазии эндометрия на фоне текоматоза яичников является хирургическое лечение в объеме пангистерэктомии. Текоматоз яичников практически не имеет специфических эхографических признаков.

Ключевые слова: текоматоз яичников, гиперплазия, пременопауза, менопауза.

Summary

« Modern aspects of pathogenesis and treatment of endometrial hyperplastic processes in premenopausal and postmenopausal »

DM Grebjonkin B. E., Barabadze B. Z.

The study aims to improve the approach to diagnosis and treatment of recurrent hyperplastic process of endometrium and ovaries during tekomatoza menopausal and menopause.

The study included 117 patients: 77 patients premenopausal and menopausal age with recurrent endometrial hyperplastic processes have received surgical treatment and 40 patients of premenopausal and menopausal age operated on for uterine fibroids and / or adenomyosis, whose history has been one case of endometrial hyperplasia.

Radical treatment (pangisterektomiya) due to the lack of effect of hormone therapy, for recurrent hyperplastic disease, or in connection with recurrent uterine bleeding was performed in 1 and 2 groups of patients.

Histological study was revealed, that 37(92.5%) patients in menopause and 33 (89.1%) women in premenopause had ovarian stromal hyperthecosis. At hyperplasic processes against Hyperthecosis hormonal therapy was not perspective. Treatment of Hyperthecosis with different combinations of hormones did not turn out to be sufficient. Only the surgical extirpation of the uterus proofed as satisfying for those women. Tekomatoz ovarian virtually no specific ultrasound features.

Key words: tekomatoz ovaries, hyperplasia, premenopausal, menopause.

Частота встречаемости гиперпластических процессов эндометрия в структуре гинекологических заболеваний занимает от 10 до 50% и неуклонно растет [1, 2].

Гиперпластические процессы эндометрия в перименопаузе являются наиболее частой причиной маточных кровотечений, приводящих к выскабливанию стенок полости матки [3, 4]. По данным исследований, среди пациенток пременопаузального возраста с аномальными маточными кровотечениями ГПЭ выявляется у 54- 62% женщин [5, 6, 4].

Анализ данных литературы показывает большую многогранность факторов, принимающих участие в развитии гиперпластических процессов эндометрия. Среди этих факторов ведущая роль отводится гиперэстрогении [7, 8, 9]. Риск развития пролиферативных процессов эндометрия значительно возрастает у пациенток с наследственной отягощенностью опухолевыми заболеваниями, особенно на фоне ожирения, сахарного диабета, синдрома поликистозных яичников, а также вирусных инфекций [10]. Однако значимость этих факторов для возникновения различных морфотипов гиперпластических процессов эндометрия изучена явно недостаточно [11, 12].

Актуальность совершенствования диагностики объясняется отсутствием логически выстроенного алгоритма ведения пациенток с гиперпластическим процессом эндометрия в пре и менопаузе, к тому же современный подход к курации больных с гиперпластическими процессами эндометрия является весьма дискутабельным. Более того, гиперплазия эндометрия является одной из наиболее часто встречающихся гинекологических проблем. Эта патология нередко занимает второе место по частоте среди заболеваний женских половых органов [13,14], уступая лишь воспалительным процессам. На протяжении последних десятилетий было предложено множество различных медикаментозных и малоинвазивных хирургических методов лечения, тем не менее, наличие рецидивов, развитие неблагоприятных побочных эффектов и осложнений заставляют искать новые, более эффективные способы решения проблемы. Сложность этой проблемы в периоде пременопаузы и менопаузы заключается в том, что корень ее чаще определяется не в полости матки, а объясняется наличием патологического процесса в яичниках, практически не имеющего специфических эхографических признаков.

Существующий алгоритм обследования при гиперпластических процессах эндометрия, который считается «золотым стандартом», не позволяет выявить текоматоз в яичниках, что приводит недостаточному и неадекватному объему лечения.

Таким образом, совершенствование этиопатогенетических подходов к терапии гиперпластических заболеваний эндометрия у больных пре и менопаузального возраста – одна из актуальных проблем гинекологии.

Целью исследования является совершенствование подхода к диагностике и лечению рецидивирующего гиперпластического процесса эндометрия и текоматоза яичников в период пременопаузы и менопаузы.

Материал и методы.

Первая группа – 37 женщин пременопаузального возраста

Вторая группа – 40 женщин менопаузального возраста

Третья группа – 40 женщин (контрольная группа) в менопаузе, ранней и поздней постменопаузе.

Обследование пациенток проводилось с детальной оценкой жалоб, анамнеза, менструальной и репродуктивной функций, общего состояния, данных физикального и гинекологического исследований.

При ультразвуковом исследовании определяли гиперплазию эндометрия по характеру эхосигналов (толщина эндометрия, наличие округлых или удлиненных овальных образований – полипов эндометрия). УЗИ органов малого таза проводилось на этапе верификации патологии, а также через 3, 6 месяцев со дня первого диагностического выскабливания на фоне лечения, затем через 3 месяца по окончании лечения, затем два раза в год.

При наличии гиперпластического процесса производили лечебно-диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки под контролем гистероскопа, что позволяло определить характер морфологических изменений. Оценивали различные формы гиперпластических процессов эндометрия, имеющих разную доброкачественную гистологическую картину на основе лабораторного заключения (аденофиброзный полип, железисто-фиброзный полип, железистый полип, железистая гиперплазия, железисто-кистозная гиперплазия). После гистологического заключения проводилась антибактериальная; гормональная терапия агонистами ГнРГ, антагонистами гонадотропинов и/или прогестинами в зависимости от гистологической формы гиперпластического процесса. При рецидивах гиперпластического процесса (на основании УЗИ) вновь производили биопсию под контролем гистероскопа.

Результаты и их обсуждение.

У 77 обследуемых пациенток в 1- ой и во 2- ой группе с рецидивирующими гиперпластическими процессами в эндометрии было произведено от 1 до 6 раздельных диагностических выскабливаний слизистой оболочки полости матки (у 50% под контролем гистероскопии). Были диагностированы различные формы гиперпластических процессов эндометрия: аденофиброзный полип (АФП), железисто-фиброзный полип (ЖФП), железистый полип (ЖП), железистая гиперплазия (ЖГЭ), железисто-кистозная гиперплазия (ЖКГЭ).

С одинаковой частотой в менопаузе и в пременопаузе встречались различные виды гиперплазии эндометрия. Рис. 1.

При изучении менструальной и репродуктивной функции во всех группах до клинического проявления гиперплазии эндометрия каких-либо особенностей по сравнению с общей популяцией выявлено не было. Гиперплазии эндометрия редко встречалась изолированно, у большинства имелась сочетанная гинекологическая патология: миома матки, аденомиоз.

В 1-ой группе артериальная гипертензия встречалась у 15-и (53.5%); избыточный вес у 21-ои (75%) пациенток; гиперпластические процессы молочной железы у 1-ои (3.5%) пациенток; избыточный вес у 21-ои (75%) пациенток; заболевания щитовидной железы у 2-х (7%); у пациенток клинических проявлении гиперандрогении не было.

В 2-ой группе артериальная гипертензия встречалась у 29-и (80.5%); избыточный вес у 25-и (69.4%) пациенток; гиперпластические процессы молочной железы у 1-ои (2.7%) пациенток; избыточный вес у 25-и (69.4%) пациенток; заболевания щитовидной железы у 25-и (69.4%) пациенток; клинические проявления гиперандрогении у1-ои (2.7%) пациентки.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что во 2-ой группе чаше встречалась гипертензия и ожирение.

В третьей группе у пациенток каких-либо особенностей по сравнению с общей популяцией выявлено не было.

Ультразвуковое обследование органов малого таза во всех группах показало, что каких-либо особенностей по сравнению с общей популяцией выявлено не было.

Гормональное лечение в связи с патологией эндометрия ранее получали 42 (54 %) больных: 12 (30 %) больных в менопаузе и 30 (81 %) больных в пременопаузе. Число курсов гормональной терапии составило от 1 до 3, длительность лечения - от 3 месяцев до 1,5 лет. У этих больных применялись норколут, дюфастон, депо-провера, бусерелин, 17-ОПК, мирена. Рис. 2.

Среди них были: 16 больных с железисто-кистозной гиперплазией, 9 случаев железистой гиперплазией, железисто-фиброзный полип – 4, железистый полип – 10, фиброзный полип – 3.

Среди 42 (54 %) больных, получавших гормонотерапию, рецидивы гиперпластических заболеваний отмечены у 2 – 33 %.

Исследования показали, что при гиперпластических процессах эндометрия на фоне ТЯ гормональная терапия не является перспективной. На этапе гормональной терапии гиперплазии эндометрия агонистами и антагонистами ГнРГ, а так же прогестинами рецидивы маточных кровотечений наступили в различные сроки после начало лечения (от 6 месяцев до 2 лет). Рецидив гиперпластического процесса эндометрия приходился во время и особенно после прекращения лечения. Рис. 3.

35 (45.4%) больных: 28 (70%) больных в менопаузе и 7 (19%) больных в пременопаузе в связи с патологией эндометрия по различным причинам не получали гормонотерапию.

Среди них были: 13 больных с железисто-кистозной гиперплазией, 11 случаев железистой гиперплазией, железисто-фиброзный полип – 5, железистый полип – 3, фиброзный полип – 3.

Среди 35 (45.4%) больных, не получавших гормонотерапию, рецидивы гиперпластических заболеваний отмечены у 8 – 20 %. Время возникновения рецидивов оценивалось как по обращению, так и в результате активного наблюдения. При отказе от гормонального лечения у больных с различными гистологическими типами гиперплазии эндометрия в пре и менопаузе, частота и время возникновения рецидивов были одинаковы. Рис. 3 и 4.

При патоморфологическом исследовании удаленных органов во всех препаратах выявлена патология миометрия (миома матки и/или аденомиоз). При исследовании удаленных придатков в 1- ой и во 2 – ой группе в 88 % обнаружена патология. Фолликулярные кисты яичников обнаружены у 2.5 % (2) больных, серозная цистаденома - у 3,5 % (3) больных, гранулезноклеточная опухоль - у 1,2 % (1), текоматоз яичников - у 83.1 % (64): у 92.5 % (36) больных в менопаузе и 89.1% (28) больных в пременопаузе. В контрольной группе текоматоз яичников отсутствовал.

В результате гистологического исследования овариальной ткани больных с рецидивирующим гиперпластическим процессом эндометрия в большинстве случаев установлено наличие лютеинизированных стромальных клеток в гиперплазированном корковом слое яичников вне всякой связи с фолликулами, иначе, текоматоз яичников. Таким образом, определена связь между гиперплазией эндометрия и определенным морфофункциональным состоянием яичников.

По литературным данным текоматоз яичников обычно сопровождается явлениями вирилизации [15,16]. Однако мы пришли к выводу, что не всегда клиника текоматоза яичников представлена полным комплексом симптомов гормональной активности. Наиболее часто встречающимся, а иногда и единственным признаком заболевания является маточное кровотечение, возникающее вследствие формирования патологии эндометрия.

Выводы

1. Гистологическое исследование выявило, что текоматоз яичников встречался 37 (92.5%) обследованных больных в менопаузе и 33 (89.1%) обследованных больных в пременопаузе. Т

2. Больным с тремя и более случаями гиперпластического процесса эндометрия в пременопаузе и одного случая гиперплазии эндометрия в менопаузе, регистрированная в течений 2 лет ставится диагноз: текоматоз яичников.

3. При гиперпластических процессах эндометрия на фоне текоматоза яичников гормональная терапия не является перспективной.

4. Рациональным при гиперплазии эндометрия на фоне текоматоза яичников является хирургическое лечение в объеме пангистерэктомии.

5. Наличием патологического процесса в яичниках (текоматоза яичников), практически не имеет специфических эхографических признаков.

Библиографический список

1. Кулаков В.И. Практическая гинекология/ В.И. Кулаков, В.П. Прилепская. - М., 2001. – 720 с.

2. Nezhat F. Analysis of survival after laparoscopic management of endometrial cancer/ F. Nezhat, J. Yadav // The Journal of Minimally Invasive Gynecology. - 2008. - Vol. 15. – N 2. - P. 181-187.

3. Подзолкова Н.М. Метаболический синдром у женщин: две грани единой проблемы/ Н.М. Подзолкова, В.И. Подзолков, О.Л. Глазкова, И.В. Топольская // Акушерство и гинекология. - 2003. - №6. С. 28-33.

4. Кондриков Н.И. Гиперпластические процессы эндометрия: иммуногистохимическое исследование/ Н.И. Кондриков, О.А. Могиревская с соавт // Материалы VI рос. Форума «Мать и дитя». - 2004. – С. 380-38.

5. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии/ Бохман Я. В. - Д.: Медицина, 1989. - 463 с.

6. Gull B. Can ultrasound replace dilation and curettage? A longitudinal evaluation of postmenopausal bleeding and transvaginal sonographic measurement of the endometrium as predictors of endometrial cancer/ B. Gull, B. Karlsson, S. Granberg et al. // Amer. J. Obstet. Gynecol. 2003. - Vol. 188. - N2. - P. 401 - 408.

7. Тагиева А. В. Гормональная внутриматочная рилизингсистема Мирена Гормональная контрацепция/ А. В. Тагиева. Под ред. В. Н. Прилепской. М.: ООО «Медпресс», 1998. - С. 160- 184.

8. Дедов И. Н. Гиперплазия эндометрия: патогенез, диагностика, клиника, лечение / И. Н. Дедов, Е. Н. Андреева // Методическое пособие для врачей. РАМН. Эндокринологический научный центр. - Москва, 2001. – С. 32.

9. Чехоева А. Н. Система обследования и тактика лечения больных гиперпластическими процессами эндометрия в репродуктивном периоде и пременопаузе/ А. Н. Чехоева: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Москва, 2000. - 28 с.

10. Bonilla-Musoles F. Effect of hormone replacement therapy on uterine blood flow and endometrial status in postmenopausal women / F. Bonilla-Musoles, M. C. Marti // Ultrasound and the endometrium the Parthenon Pub. Cr. - 1997. - P. 97-110.

11. Барсуков А. Н. Ранняя диагностика у женщин фоновых и предраковых состояний эндометрия по данным клиники и нарушению липидного обмена/ А. Н. Барсуков: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Минск, 1990. - 22 с.

12. Ефремова Л. Д Внутриматочная контрацепция с левоноргестрелом (Мирена): механизм действия, эффективность, приемлемость/ Л. Д. Ефремова, Е. И. Сотникова // Проблемы репродукции. 1998. том 4. - №5. - С. 66-68.

13. Чернуха Г.Е. Состояние процессов пролиферации в гиперплазированной ткани эндометрия у женщин репродуктивного возраста/ Г.Е. Чернуха, Г.Т. Сухих, В.П. Сметник и др. // Проблемы репродукции. - 2004. - № 4. —С. 3034.

14. Andrist L.C. Women’s and providers’ attitudes toward menstrual suppression with extended use of oral contraceptives/ L.C. Andrist // Contraception. - 2004. - Vol.70. — P. 359-363.

15. Железнов Б.И. Акушерство и гинекология / Б.И. Железнов, Н.Е. Логинова. – М., 1977. -№ 4 – С. 45.

16. Michels T.C. // Am. Fam. Physician. - 1995. – Vol. 52 (1). – P. 217-222.

Подписи к рисункам

1. Рисунок 1. Характеристика видов гиперплазии эндометрия у обследуемых пациенток.

2. Рисунок 2. Гормонотерапия.

3. Рис. 3. Частота и время возникновения рецидивов гиперпластических заболеваний эндометрия у больных пре и менопаузального возраста не получавших гормональную терапию.

4. Рис. 3. Частота и время возникновения рецидивов гиперпластических заболеваний эндометрия у больных пре и менопаузального возраста получавших гормональную терапию.