Букатова С.Т., к.м.н. Баймагамбетова М.В.

Алматинский Государственный Институт усовершенствования врачей, г.Алматы, Казахстан

Эффективность лечения заразных форм туберкулеза В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Борьба с туберкулезом - одно из приоритетных направлений здравоохранения Республики Казахстан. В своем Послании народу Казахстана от 28 января 2011г. Президент РК Н.А.Назарбаев подчеркнул, что пристальное внимание необходимо уделить снижению уровня заболеваемости и смертности туберкулезом [1].

В Государственной программе «Саламатты Қазақстан» на 2011 – 2015 годы планируется снижение заболеваемости туберкулезом к 2015 году – до 94,7 на 100 тыс. населения; поиск и продолжение лечения освобожденных из мест лишения свободы лиц, больных туберкулезом с незавершенным лечением [2].

Несмотря на то, что по итогам 2007-2009 гг. заболеваемость туберкулезом в Казахстане снизилась с 126,4 до 105,3 на 100 тыс. нас., однако темп снижения показателя заболеваемости по областям неравномерен, и наиболее высокие показатели зарегистрированы в Акмолинской (158,3), Атырауской (123,1), Восточно-Казахстанской (121,4), Кызылординской (118,5), Мангистауской (118,4), Северо-Казахстанской (119,5) областях и в г. Астане (191,8) [3].

Сложная ситуация по туберкулезу сложилась из-за недостаточного охвата диспансерным наблюдением освободившихся из тюрем больных туберкулезом с БК+ и уклоняющихся от лечения и социально-дезадаптированных групп населения (БОМЖ, наркоманы, алкоголики и др.)

Недостаточное применение принудительного лечения заразных больных ТБ МЛУ является одной из важных причин напряженной эпидситуации в Казахстане, а также наличие в гражданском обществе неизолированных на весь срок заразности больных ТБ МЛУ.

Особенностью принудительного лечения является правильное проведение стратегии DOTS терапии, с обязательным контролем лечения.

Согласно ст.107, 108. 109 гл.18 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», уклоняющиеся больные заразной формой туберкулеза направляются на принудительное лечение [4].

В этой связи изучение эффективности лечения больных туберкулезом в условиях специализированного противотуберкулезного отделения для принудительного лечения заразных форм туберкулеза является актуальным и определило выбор темы и цели исследования.

Как известно из ряда литературных источников, характер туберкулезного процесса может оказывать влияние на эффективность принимаемого лечения [5].

В этой связи нами были проанализированы влияние характера туберкулезного процесса на течение заболевания у больных, находящихся на принудительном лечении в специализированном противотуберкулезном лечебно-профилактическом отделении.

В разработку были взяты 100 больных туберкулезом, в том числе 65 – на принудительном лечении и в качестве контроля к ним – 35 больных, получающих лечение в противотуберкулезном диспансере.

Анализ возрастного состава показал, что в обеих группах преимущественно болели лица молодого, трудоспособного, репродуктивного возраста. При этом женщины составили всего 12% от всех исследуемых, но в разрезе групп, количество их превалировало почти вдвое, чем в контрольной группе (17,1%) по сравнению с исследуемой группой (9,2%).

Большинство больных в обеих группах имели среднее образование (79%) и 18% - средне-техническое. Внутри групп соотношение было аналогичным.

По социальному статусу: работающие составили 16% наблюдений, а лица, имеющие статус безработных на протяжении от 6 мес и более 3-х лет – 73%, при этом основная масса приходится на срок безработицы 1 год – 58%. Среди лиц, наблюдаемых в контрольной группе длительно неработающие отсутствовали.

При изучении жилищно-бытовых условий, в обеих группах отмечалось наличие неудовлетворительное его состояние, всего в 12% случаев, у 32% оно было неблагоустроенным, в т.ч. печным, 30% имели удовлетворительные условия для проживания, в том числе до 8-10 кв. м на одного человека. Эти условия чаще наблюдались в контрольной группе – 70% и реже – 30% в основной.

Таким образом, по возрастно-половому, образовательному уровням обе группы сопоставимы. Жилищно-бытовые условия только в 30% отвечали санитарным нормам, в остальных случаях они были ниже удовлетворительного уровня.

Несмотря на молодой возраст, большинство наблюдаемых были безработными – 73%, имели работу 16% и остальные 11% - социально поддерживаемые: инвалиды, пенсионеры и 1 домохозяйка.

Лечение проводилось в стандартном режиме DOTS-терапии и DOTS+.

Были изучены данные по характеру туберкулезного процесса у больных обеих групп. Замечено, что впервые выявленных больных в контрольной группе было 54,3%, а в основной – всего 13,8%. Благоприятно протекало заболевание у 85% больных контрольной и только 13,8% больных основной группы. При этом прогрессирование заболевания, при наличии 72 рецидивов, из которых 45,7% отмечались в контрольной группе и 86,1% - основной, тем не менее было зарегистрировано больше в контрольной группе –55,6%, чем основной – 44,4% (р<0,001).

Известно, что при заболевании туберкулезом у больных снижаются иммунные процессы. На снижение иммунитета оказывают влияние ВИЧ инфекция и возможно ряд других сопутствующих заболеваний, которыми зачастую страдают больные туберкулезом.

Поэтому мы попытались установить возможность взаимосвязи между частотой и видами сопутствующих заболеваний и течением туберкулеза в группах наблюдения.

Полученные данные свидетельствуют, что сопутствующие заболевания, даже без учета ВИЧ инфекции, оказывают отрицательное влияние на течение туберкулеза у наблюдаемых больных [6].

Так, 62,85% всех больных страдали сопутствующими заболеваниями. В тоже время, несмотря на высокий процент сопутствующих заболеваний (62% в контрольной и 95% - основной), прогрессирование заболевания чаще наблюдалось в контрольной группе (55%), чем в основной (45%) (р<0,001).

Изучение влияния отягощающих течение болезни факторов выявило, что в обеих группах встречались факторы отягощающие течение болезни, в том числе злоупотребление алкоголем, наркомания. Однако в контрольной группе 40% больных не имели отягощающих факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на течение болезни и, тем не менее, благоприятное течение туберкулеза встречалось в основной группе наблюдения.

Как показало наблюдение, наиболее часто встречающимися причинами, влияющими на прогрессирование заболевания туберкулезом у больных в группах исследования были устойчивость к применяемым лекарственным средствам, не дисциплинированность больного, ведущая к нерегулярному приему лекарственных препаратов, отказу от лечения, в т.ч. оперативного и др. причины, что отмечалось в 28% и 35% случаев в контрольной и основной группах (р<0,001).

При проведении противотуберкулезного лечения одним из показателей его эффективности является конверсия мазка. В нашем наблюдении после 1-3-х месяцев лечения ПТП в большинстве случаев отмечалось прекращение бактериовыделения у больных основной группы – 51 человек (78,46%), что касается контрольной группы, то к окончанию этого срока все больные были абациллированы. Для полного абациллирования всех больных в основной группе понадобилось проводить лечение в течение 5 и более месяцев. Исследование процессов заживления и закрытия полостей распада, показывает, что при наличии полостей распада максимальное их заживление приходилось на срок 3-4 месяца от начала лечении (32 пациента) в обеих группах, 8-9 месяцев (32 пациента) – только в основной группе (р<0,001).

Следует признать, что закрытие полостей в легких по срокам проходило активнее в контрольной группе, чем в основной.

По результатам лечения, полное излечение было достигнуто у 48 больных на принудительном лечении. Среди больных контрольной группы, 18 больных по результатам лечения было переведено на амбулаторное долечивание до полного излечения. В тоже время среди больных контрольной группы наблюдалось значительное число (11 случаев) нарушений режима, проявлявшееся в виде отсутствия больного в отделении, приема алкогольных напитков, несвоевременном приеме или отсутствии приема лекарственных средств, что показывает несовершенство режима стационарного лечения в ОПТД.

Завершение лечения отмечается в 18 случаях. Из них 16 человек в СПТЛПО и только 2 – в ОПТД. У этой категории больных наблюдается абациллирование, перевод из стадии обострения в стадию клинического излечения, однако о полном излечивании речь в данных случаях не идет.

Таким образом, по результатам лечения у больных основной группы они более эффективны, нежели в контроле (р<0,001).

Анализ пребывания на койке показал, что средняя длительность пребывания на койке в стационаре и стационарзамещающем лечении составила в контрольной группе максимально до 320 дней, а на принудительном лечении продолжалась 350 и более дней. В тоже время, в обеих группах были больные со сроком лечения более 350 дней, однако в ОПТД 77,14% больных лечились до 180 дней в стационаре, а затем переводились на стационарзамещающее лечение. В основной группе все 100% больных находились все время лечения в стационарных условиях.

Таким образом, полученные данные показывают, что эффективность принудительного лечения заразных форм туберкулеза в условиях специализированного противотуберкулезного отделения выше, чем в противотуберкулезном диспансере, что достигается помимо строгого соблюдения режима нахождения в отделении, режимом приема лекарственных препаратов и длительным нахождением на койке, вплоть до излечения.

Учитывая, что больные туберкулезом преимущественно лица молодого возраста, но не всегда трудоустроенные, длительность и последовательность лечения туберкулеза, а заразными формами туберкулеза в основном страдает социально-дезадаптированная часть населения, часто не имеющая постоянного места жительства, не трудоустроенная, то в лечении таких больных применение принудительного лечения в специализированных отделениях позволяет достигнуть наиболее эффективных результатов, вплоть до полного излечения этих больных.

Литература:

1. Послание Президента народу Казахстана от 28 января 2011г.

2. Государственная программа «Саламатты Қазақстан» на 2011 – 2015 годы, утвержденная от 29 ноября 2010, №1113.

3. Статистический обзор по туберкулезу в РК. Алматы 2008, Алматы 2009

4. Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения», ст.107, 108. 109 гл.18

5. Инструкция по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных учреждений / М.В. Шилова, Н.В. Антонова, В.С. Гавриленко, Т.С. Хрулева, // Методические рекомендации Минздрава России. – М., 2003 . – 24 с.

6. Арефьева Э.В. Социально-гигиеническое исследование причин и факторов развития рецидивов туберкулеза по данным мониторинга в субъекте Российской Федерации: автореф. … докт. мед. наук: 14.00.33.- Москва, 2009.