Информация об авторе

1. Попов Андрей Алексеевич

2. Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого (г.Красноярск, Россия)

3. Кафедра мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и скорой медицинской помощи

4.Заведующий кафедрой

4. Тел. +7 701 608 18 00, раб. +7 (7172) 75-12-13

5. E-mail: popov853@rambler.ru

УДК 616-08-039.74

ОПТИМИЗАЦИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ

С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМОЙ ПНЕВМОНИИ

Попов А.А., Попова Е.А., Скоробогатова И.А,

Орлов С.В., Попова М.А.,

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого, Красноярск, Россия

Присоединение пневмоний у больных с ишемическим инсультом в значительной степени ухудшает исход данного заболевания. С целью уменьшения числа пневмоний в комплексное лечение дополнительно были включены милдронат и реаферон-ЕС-липинт. Вышеуказанная терапия позволяет эффективно активировать фагоцитоз, что привело к снижению частоты возникновения пневмоний у больных основной группы с 60,8% до 28,3% и уменьшению общей летальности на 26,2% (ишемический инсульт, интенсивная терапия пневмонии, иммунокоррекция).

Актуальность Несмотря на то, что ишемический инсульт начинается как заболевание одного органа, хотя и ведущего в поддержании гомеостаза и социального статуса человека, нарушение или даже выпадение функций определенных участков головного мозга приводит к развитию гиперергической реакции нейроэндокринной системы, гиперпродукции цитокинов, активации свободно-радикальных и аутоиммунных процессов, что укладывается в современную концепцию синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Развитие данного синдрома на фоне вторичного иммунодефицита крайне опасно для больных с ишемическим инсультом, так как может привести к возникновению гнойно-септических осложнений, в том числе и к пневмонии [1-7].

Цель исследования: снизить летальность и уменьшить число пневмоний у больных с ишемическим инсультом в острую фазу путем использования в комплексной интенсивной терапии милдроната и реаферон-ЕС-липинта.

Задачи исследования:

1. Определить эффективность применения милдроната и реаферон-ЕС-липинта для профилактики и интенсивной терапии пневмонии у больных с ишемическим инсультом.

2. Изучить влияние предлагаемой методики на клеточный иммунитет.

3. Изучить влияние разработанной методики на гуморальный иммунитет.

4. Оценить эффективность предлагаемой схемы интенсивной терапии на основании анализа осложнений и летальных исходов. Разработать рекомендации по применению милдроната и реаферон-ЕС-липинта в лечении больных с ишемическим инсультом.

Материалы и методы: Работа носит клинический характер и основана на анализе лечения 100 больных блока реанимации и интенсивной терапии неврологического отделения МУЗ ГКБ № 6 им.Н.С.Карповича за период с 2002 по 2005 год. Все больные доставлялись в стационар реанимационными и неврологическими бригадами скорой помощи.

В зависимости от варианта интенсивной терапии, применявшегося для лечения больных с ишемическим инсультом без бульбарных нарушений, пациенты были разделены на две группы. Контрольную группу составили 50 больных, которым проводили стабилизацию витальных функций, стабилизацию перфузионного давления мозга, нормализацию ОЦК. Интенсивная терапия: режим умеренной гиперволемической гемодилюции, купирование тахикардии, церебропротекция, стабилизация функций ствола головного мозга, профилактика развития нейродистрофического синдрома, раннее энтеральное питание, профилактика трофических расстройств, актовегин, антагонисты кальция, антибактериальная терапия согласно рекомендациям Американского общества торакальных хирургов.

Основную группу составили 50 пациентов, которым в комплексное лечение дополнительно были включены: милдронат 10%-5,0 мл внутривенно 7-10 дней, реаферон-ЕС-липинт per os по 1 млн. Ед. в течение 5 дней.

В контрольной группе было 42% мужчин и 58% женщин, в основной группе - 46% и 54% соответственно. Исследования проведены у больных с ишемическим инсультом в возрасте от 35 до 81 года. Средний возраст больных контрольной группы составил 63,1 + 1,68 года, в основной группе - 63,9 + 1,64 года (t=0,34). Люди пожилого и старческого возраста составили 36% в контрольной группе и 36% в основной группе.

Клиническое обследование больных и данные компьютерной томографии позволили всех пациентов распределить по характеру инсультов следующим образом: острое нарушение мозгового кровообращения, ишемический инсульт, лакунарный подтип у больных контрольной группы составил 14%, у больных основной группы – 14%; острое нарушение мозгового кровообращения, ишемический инсульт, гемодинамический подтип у больных контрольной группы составил 22%, у больных основной группы – 20%; острое нарушение мозгового кровообращения, ишемический инсульт, атеротромботический подтип у больных контрольной группы составил 50%, у больных основной группы –52%; острое нарушение мозгового кровообращения, ишемический инсульт, кардиоэмболический подтип у больных контрольной группы составил 14%, у больных основной группы – 14%.

У 95% больных наблюдались сопутствующие заболевания, из них в 93% диагностировалась гипертоническая болезнь, в 14% мерцательная аритмия и в 4% сахарный диабет. Больные с фоновой легочной патологией не вошли в исследование.

Как видно из представленных данных, по полу, возрасту, тяжести состояния группы были сопоставимы.

Проведено изучение жалоб больных, состояния клеточного, гуморального иммунитета, некоторых показателей неврологического статуса, дыхания, изменений КОС и газового состава крови, ЛИИ, частоты осложнений и общей летальности. Исследования проводились при поступлении больных в реанимационный блок неврологического отделения, к концу первых суток после развития заболевания, на 3, 5, 7, 10, 14 сутки.

Для проверки достоверности различий по средним величинам определяли t-критерий Стьюдента, изменения оценивали как достоверные, начиная со значения p < 0,05. Для количественной оценки исследовали доверительные интервалы средних значений и долей [8].

Результаты и их обсуждение. Наши исследования показали, что с первых часов развития ишемического инсульта следующим органом, на который оказывается максимальное патологическое воздействие, являются легкие (рис.1). Центральная дыхательная недостаточность, которая часто осложняется аспирацией, развитие периферической дыхательной недостаточности по типу синдрома острого повреждения легких, синдром системного воспалительного ответа вызывают нарушение функций и повреждают ткань легких. При ишемическом инсульте нарушение регуляторной функции ЦНС способствует развитию тяжелого иммунодефицитного состояния, причем, как в клеточном, гуморальном, так и в фагоцитарном его звене. Активация на этом фоне аутоиммунной реакции утяжеляет течение основного заболевания, так как является важным компонентом в развитии синдрома системного воспалительного ответа. Угнетение же функции макрофагов в свою очередь приводит к активации условно-патогенной флоры в верхних дыхательных путях и как следствие к развитию пневмонии.

Развившееся инфекционное осложнение усугубляет депрессию клеточного и затем гуморального иммунитета, на этом фоне снижается эффективность антибактериальной терапии и респираторной поддержки у больных контрольной группы при аспирационной и вентилятор-ассоциированной пневмонии.

Использование милдроната и реаферон-ЕС-липинта в интенсивной терапии оказывало модулирующий эффект на все звенья иммунитета, т.е. устраняло дефицит в клеточном звене и активировало фагоцитоз, на фоне снижения аутоиммунной активности (рис 1).

Это позволило избежать активации условно-патогенной флоры, уменьшалось количество аспирационных пневмоний, кроме того, повышалась эффективность антибактериальной терапии аспирационных и вентилятор-ассоциированных пневмоний – о чем свидетельствует полная санация мокроты к 14 суткам у выживших больных и отсутствие роста культуры при посеве с ткани легких у умерших пациентов.

Наши исследования показали, что присоединяющаяся пневмония ухудшает течение основного заболевания, о чем свидетельствует угнетение сознания. При этом обращает на себя внимание тот факт, что отсутствие нарушения сознания не может являться критерием тяжести основного заболевания.

Детальный анализ осложнений у больных с ишемическим инсультом свидетельствует о том, что в первую очередь развиваются инфекционные осложнения. Иммунодефицит у больных контрольной группы приводил к развитию пневмонии у 60,8% больных, при этом, учитывая методические рекомендации Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004 г.), у этих больных данное состояние мы трактовали как сепсис. Основной причиной смерти данное осложнение не являлось, но в значительной степени утяжеляло течение основного заболевания. Более быстрое восстановление фагоцитарной функции нейтрофилов, показателей клеточного и гуморального иммунитета способствовало уменьшению развития данного осложнения до 28,3%.

Основной причиной смерти были осложнения со стороны центральной нервной системы. У больных контрольной группы в 30% случаев развивался некупирумый отек мозга, при этом в 14% развивался повторный инсульт. Выше указанные случаи составили 34% общей летальности в контрольной группе. У больных основной группы данное осложнение встречалось в 22%, при этом также все больные умерли.

Больным с ишемическим инсультом необходимо проводить исследование состояния клеточного и гуморального иммунитета при поступлении в стационар и в динамике через 7-14 дней для своевременного выявления развивающегося вторичного иммунодефицитного состояния и ранней профилактики гнойно-септических осложнений (пневмонии). Больным с угнетением сознания (менее 15 баллов по шкале Глазго) иммуномодуляцию милдронатом следует начинать сразу же при поступлении в реанимационное отделение с последующим контролем иммунограмм. Реаферон-ЕС-липинт назначают больным ишемическим инсультом с вторичным иммунодефицитным состоянием любой степени тяжести. Реаферон-ЕС-липинт назначают в первые 5 дней после начала заболевания, препарат применяют per os утром за 30 мин до кормления, при необходимости вводят через зонд.

ВЫВОДЫ

1. Сочетанное применение милдроната и реаферон-ЕС-липинта на фоне интенсивной терапии больных ишемическим инсультом сокращает продолжительность лечения в стационаре на 4 койко-дня.

2. Предлагаемая иммунокоррекция позволяет в ближайшие сроки оптимизировать иммунный статус, о чем свидетельствуют более высокие цифры абсолютного количества лимфоцитов, Т-лимфоцитов, ИРИ, иммуноглобулина G.

3. Совместное воздействие на различные звенья клеточного и гуморального иммунитета милдронатом и реаферон-ЕС-липинтом позволяет эффективно активировать фагоцитоз, что способствует восстановлению функциональной активности иммунной системы и позволяет снизить частоту возникновения пневмоний у больных основной группы с 60,8% до 28,3%.

4. Применение предлагаемой методики у больных ишемическим инсультом ведет к снижению общего числа осложнений на 58,7%, уменьшению общей летальности на 26,2%.

Список литературы

1. Виленский Б.С. 7-й конгресс Европейской федерации неврологических наук/ Б.С.Виленский // Неврологический журнал.-2004.-№ 1.-С.63-64.

2. Кузнецов А.Н. Тринадцатая Европейская конференция по инсульту /А.Н.Кузнецов // Неврологический журнал.-2005.-№ 1.-С.58-62.

3. Федин А.И. Румянцева С.А. Интенсивная терапия ишемического инсульта / А.И.Федин, С.А.Румянцева.-М.:Медицинская книга.-2004.-284с.

4. Bogousslavsky J., Pierre P. Ischemic stroke in patients under age 45 / J.Bogousslavsky, P.Pierre //Neurol Clin.- 1992.-V. 10.-№ 1.-P.113—124.

5. Subtypes of ischemic stroke in children and young adults/ L.S.Williams, В.P.Garg, M.Cohen et al.//Neurology.- 1997,-V. 49.-№ 6.-Р.1541 —1545.

6. Risk factor for stroke dueto cerebral infarction in young adults/ R.X.You, J.J.McNeil, H.M.О 'Malley et al. // Stroke 1997.- V.28.-Р.1913—1918.

7. Analysis of ischemic stroke in patients aged up to 50 years/ K.Yonemura, K.Kimura, Y.Hasegawa et al. //Rinsho Shinkeigaku 2000.- V.40.- №9.-Р.881-886.

8. Гланц С. Медико-биологическая статистика. / С.Гланц Пер. с англ.-М., Практика, 1998.-459с.