Воробель А. В.

доцент кафедры анатомии и физиологии человека

Прикарпатского национального университета

имени В. Стефаныка

ВНУТРИСОСУДИСТЫЙ ГЕМОЛИЗ -

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Острый и хронический внутрисосудистый гемолиз нередко встречается в клинической практике, в частности, при переливании несовместимой крови, отравлении гемолитическими ядами, малярии, болезни Мошковица и Маркиафава – Микели; холодовой и маршевой гемоглобинурии. Острый внутрисосудистый гемолиз возникает также после приема некоторых лекарственных препаратов, при отравлении уксусной кислотой и при септических абортах. Внутрисосудистый гемолиз отличается выраженной тяжестью течения и высокой летальностью, в связи с чем изучение его патогенеза продолжает привлекать внимание как клиницистов, так и теоретиков.

В настоящее время хорошо изучены коагуляционные аспекты внутрисосудистого гемолиза, однако связь системы свертывания и фибринолиза с другими системами, обеспечивающими гемодинамическое равновесие в организме, в частности, с калликреин– кининовой системой, исследована недостаточно.

Таким образом, изучение роли кининовой системы в патогенезе осложнений внутрисосудистого гемолиза представляется весьма актуальным как в теоретическом плане, так и в плане изыскания более еффективных методов лечения.

Целью настоящего исследования явилось выяснение роли кининовой системы в генезе осложнений внутрисосудистого гемолиза, а также изучение влияния гепарина и контрикала на состояние кининовой системы и еффективности этих препаратов при внутрисосудистом гемолизе различного генеза.

Мы поставили перед собой следующие задачи:

1. Исследовать динамику нарушений основних компонентов кининовой системы во взаимосвязи с нарушениями коагуляционного гомеостаза на различных моделях экспериментального внутрисосудистого гемолиза.

2. Изучить состояние кининовой системы плазмы крови и коагуляционного гомеостаза у больних острым и хроническим внутрисосудистым гемолизом.

3. Изучить влияние препарата антитромбинового действия – гепарина и поливалентного ингибитора протеаз – контрикала на активность основних компонентов кининовой системы и их еффективность при внутрисосудистом гемолизе.

Поставлено 3 серии опытов на собаках и кроликах. Експериментальные исследования проведены на 2 моделях внутрисосудистого гемолиза.

І серия опытов – внутривенное введение:

а) изогенних гемолизированных эритроцитов или

б) гетерокрови из расчета 10 мл на кг массы животного.

Контролем служили опыты с введением эквивалентного количества физиологического раствора, а также отмытых негемолизированных эритроцитов.

ІІ серия опытов – острый внутрисосудистый гемолиз вызывали на фоне предварительного внутривенного введения гепарина (из расчета 3 мг на кг массы животного). Через 20 минут после введения гепарина начинали внутривенную трансфузию: а) гемолизата или б) гетерокрови в таких же дозах, как в первой серии опытов.

ІІІ серия опытов – острый внутрисосудистый гемолиз вызывали на фоне предварительного внутривенного введения контрикала (из расчета 20000 АтрЕ на кг массы жывотного). Методика постановки и оценка результатов опытов проводилась так же, как и в предыдущей серии.

Во второй и третьй серии опытов сравнивали результаты определения отдельных компонентов кининовой системы плазмы крови и показателей свертывающей системы у животных, получивших гепарин или контрикал (І группа) и не получивших этих препаратов (ІІ группа). Для суждения о степени отклонения от нормальных величин высчитывалось р1 по сравнению с исходными данными до введения, а также р2 между первой и второй группами.

Группу больных составили 38 пациентов. У семи больных обнаружен острый внутрисосудистый гемолиз, у шести – хронический внутрисосудистый гемолиз (болезнь Маркиафава - Микели), у 25 больных имела место врожденная и приобретенная гемолитическая анемия. В качестве контроля послужила группа из 20 здоровых лиц – доноров. У обследуемых больных изучали показатели кининовой и свертывающей систем крови на высоте гемолиза, после окончания курса лечения гепарином, а у больных болезнью Маркиафава - Микели – и в период ремиссии. Больные острым внутрисосудистым гемолизом получали в составе комплексной терапии гепарин фирмы «Рихтер» в суточной дозе 15000 ЕД – 20000 ЕД внутривенно, капельно. Больные хроническим внутрисосудистым гемолизом – по 5000 ЕД, подкожно, каждые 6 часов в течение 7-10 дней. Назначение гепарина отменяли, постепенно уменьшая дозу.

Показатели калликреин – кининовой системы, отражающие основные этапы кининогенеза и распада возоактивных полипептидов, определяли в плазме крови.

Проведенные клинические и экспериментальные наблюдения свидетельствуют о том, что внутрисосудистый гемолиз различного генеза вызывает серьезные нарушения свертываемости крови по типу ДВС. Выраженность и длительность фаз гипер - и гипокоагуляции зависит от причины гемолиза.

Одновременно при внутрисосудистом гемолизе различного генеза выявлено активацию кининовой системы, о чем свидетельствует повышение суммарного калликреина и исходной протаминрасщепляющей активности плазмы крови, а также снижение кининогена, прекалликреина, активности кининаз, ингибитора калликреина.

Обнаруженная нами тесная корреляция между соответсвующими показателями коагулограммы и активностью основных компонентов кининовой системы на протяжении 24 часов после введення гемолизата или гетерокрови (ч >0,7) подтверждает взаимосвязь расстройств коагуляционого гомеостаза с мобилизацией кининогенеза и нарушением регуляторных механизмов в кининовой системе.

Установленная нами взаимосвязь между тяжестью течения гетеротрансфузионного шока у кроликов и степенью активации кининовой системы плазмы крови может свидетельствовать о патогенетической роли возоактивных полипептидов при данном виде шока. У больных внутрисосудистым гемолизом и при экспериментальном внутрисосудистом гемолизе имеет место истощение активности кининаз и уменьшение ингибиторной емкости плазмы крови. Такая «поломка» биохимической регуляции кининов определяет, на наш взгляд, возможное участие вазоактивных полипептидов в генезе осложнений внутрисосудистого гемолиза.

Наряду с этим нельзя исключить саногенетическую роль возоактивных полипептидов. Возможно, что на ранних стадиях внутрисосудистого гемолиза активация кининовой системы подобно активации фибринолитической системы является защитной реакцией на ДВС. Вазодилятаторный эффект брадикинина и активация фибринолиза в какой то мере задерживает развитие ДВС, улучшает микроциркуляцию, кровоснабжение тканей.

По мере развития внутрисосудистого гемолиза и прогрессирования ДВС активированные тромбин и плазмин приводят к срыву регуляторных механизмов в кининовой системе, способствуя переходу физиологических эффектов кининов в патологические. Длительная гиперкининемия может вызвать повышение проницаемости капилляров и микроциркуляторные расстройства, усугубляя тем самым течение ДВС и способствуя развитию фибринэмболизма и морфологических изменений в органах. Следовательно, создается своеобразный замкнутый «порочный круг».

Этот «порочный круг» при внутрисосудистом гемолизе может быть разорван введением соответствующих антиактиваторов.

Проведенные экспериментальные исследования показали, что предварительное введение гепарина или контрикала в значительной степени тормозит активацию кининовой системы при остром внутрисосудистом гемолизе, вызванном введением гемолизата или гетерокрови. Незначительные изменения исходной протаминрасщепляющей активности плазмы крови при экспериментальном внутрисосудистом гемолизе у животных, получивших контрикал или гепарин, может указывать на торможение этими препаратами активности калликреина , плазмина, тромбина и фактора Хагемана. Необходимо также учитывать прямое влияние гепарина и контрикала на брадикинин, препятствующие гиперкининемии при экспериментальном внутрисосудистом гемолизе. Возможно, что менее выраженное сниженияе активности ингибитора калликреина и активности кининаз у животних, получивших контрикал или гепарин, по сравнению с животными не получившими этих препаратов, связано с меньшим потреблением ферментов, что тем самым поддерживает положительный баланс кининовой системы. Однако, необходимо подчеркнуть, что полного торможения активации прекалликреина при остром внутрисосудистом гемолизе ни в условиях гепаринизации, ни на фоне предварительного введения контрикала мы не обнаружили.

Предварительное введение контрикала или гепарина перед трансфузией гетерогенной крови уменьшало выраженность посттрансфузионных реакций и снижало летальность у экспериментальных животных. Эти факты могут служить косвенным доказательством участия брадикинина в генезе гетеротрансфузионного шока. Необходимо отметить, что эффективность контрикала, а также гепарина при трансфузии гетерогенной крови не может быть объяснена только антикининовым действием, так как эти препараты тормозят и другие биологические системы, принимающие участие в генезе гетеротрансфузионного шока.

Следует также отметить, что результаты экспериментальных исследований коррелируют с благоприятным клиническим эффектом гепарина у больних острым и хроническим внутрисосудистым гемолизом.

Таким образом, проведенныя исследования показали, что при остром внутрисосудистом гемолизе нарушения коагуляционного гомеостаза по типу ДВС сочетаются с выраженной мобилизацией кининогенеза и нарушением регуляторных механизмов в кининовой системе, вызывающей, в свою очередь, дискоординацию систем свертывания, фибринолиза, ответственных за поддержание гомеостаза. Следовательно, совокупность этих изменений может рассматриваться как показатель для специфической терапии препаратами, блокирующими гиперпродукцию возоактивных полипептидов.

Выводы

1. Експериментальный острый внутрисосудистый гемолиз, вызванный введением изогенных гемолизированных эритроцитов или гетерокрови, характеризуется изменениями крови по типу ДВС с фазой гипер - и гипокоагуляции, мобилизаций кининогенеза и нарушением биохимической регуляции кининов. При несовместимой гемотрансфузии мобилизация кининогенеза выражена в большей степени, чем при введении гемолизата.

Наличие коррелятивной связи между тяжестью гетеротрансфузионного шока и степенью активации кининовой системы свидетельствует об участии вазоактивных полипептидов в генезе данного вида шока.

2. Острый внутрисосудистый гемолиз, обусловленный лизисом собственных эритроцитов больного или несовместимой гемотрансфузией, сопровождается нарушениями коагуляционного гомеостаза по типу ДВС с одновременной гиперпродукцией возоактивных полипептидов.

При хроническом внутрисосудистом гемолизе (болезнь Маркиафава - Микели) изменения свертывающей и кининовой систем кровы носят фазовый характер: на высоте гемолитического криза повышение тромбопластической активности кровы сочетаетса с активацией кининовой системы. В период ремиссии наступает нормализация коагуляционного гомеостаза и кининовой системы.

3. Предварительное введение гепарина или контрикала животным до трансфузии гетерокрови или изогенных гемолизированных эритроцитов оказывает тормозящий эффект на активность ферментов, участвующих в образовании возоактивных полипептидов, и способствует сохранению одного из регуляторных механизмов кининовой системы – ингибитора калликреина. Введение гепарина или контрикала экспериментальным животным перед гетеротрансфузией уменьшает летальность, степень гипотензии, вираженность и тяжесть посттрансфузионных реакций, что сочетается с умеренно выраженной активацией кининовой системы.

Приведенные данные являются экспериментальным обоснованием для применения ингибиторов протеаз больным острым внутрисосудистым гемолизом, обусловленным несовместимой гемотрансфузией.

4. Применение гепарина у больных острым и хроническим внутрисосудистым гемолизом тормозит активацию кининовой системы и оказывает благоприятный клинический еффект.