Медицина / Анестезіологія і реанімація

Гоца В.О., Гоца Р.В.

Зборівська центральна районна лікарня

Внутрішньолікарняна пневмонія як вид гострої недостатності дихання, методи її діагностики та лікування

Раціональна антибактеріальна терапія такого захворювання органів дихання, як пневмонія є актуальною проблемою сучасної пульмонології. Поглиблення знань з питань епідеміології респіраторних інфекцій, підвищення резистентності їх основних збудників, а також поява на фармацевтичному ринку нових антибактеріальних препаратів потребують періодичного перегляду та вдосконалення рекомендацій щодо лікування цього захворювання. Слід зазначити, що у США пневмонія займає шосте місце як причина загальної летальності і перше – як причина летальності при інфекційних захворюваннях. Часто з цим захворюванням доводиться зустрічатися і лікарям-анестезіологам.

Пневмонія – поліетіологічне вогнищеве інфекційно-запальне захворювання легень із залученням в патологічний процес респіраторних відділів з обов’язковою наявністю внутрішньоальвеолярної запальної ексудації. Під терміном «пневмонія» об’єднана велика група хвороб, де кожна має свою клінічну, рентгенологічну картину і особливості терапії. Пневмонія найчастіше розвивається, як ускладнення бронхіту, ГРЗ, проте може бути і самостійним захворюванням, що викликане бактеріями, грибком та ін [1]. В Україні, як і в багатьох інших країнах світу, використовують таку класифікацію пневмонії (класифікація пневмонії з урахуванням особливостей інфікування): 1) негоспітальна пневмонія (НП); 2) внутрішньогоспітальна, або нозокоміальна (ВП); 3) аспіраційна; 4) пневмонія у осіб з тяжкими дефектами імунітету.

Внутрішньогоспітальна пневмонія розвивається через декілька діб після поступлення хворого в стаціонар. По частоті виникнення вона займає друге місце, а за летальністю – перше серед усіх внутрішньогоспітальних інфекцій. Особливо актуальною є проблема лікування ВП для критичних хворих у відділі інтенсивної терапії (ВІТ), де частота розвитку цього ускладнення в 5-10 разів вища, ніж в інших відділах лікарень. Важко визначити без бронхоскопії ателектаз від пневмонії, ділянку інфаркту легені при емболії гілки легеневої артерії. Хибний діагноз може бути спричинений набряком легень, плевральним ексудатом, а також новоутворенням в легенях [3].

Основною умовою встановлення діагнозу ВП є поява на рентгенограмі легень нових чи прогресування старих інфільтратів, кавітації, чи ознак ексудативного плевриту. Додатковими ознаками є такі: 1) зміна характеру мокроти (гнійна); 2) виділення патогенів з крові, біоптата легень чи бронхіальної лаважної рідини, взятої за допомогою бронхоскопа; 3) виділення вірусу чи вірусного антигена в секреті нижніх дихальних шляхів; 4) виявлення титру антитіл IgM чи збільшення в чотири рази титру антитіл IgG в сиворотці крові; 5) гістологічні ознаки пневмонії [2].

Важливим є встановлення не тільки власне пневмонії, але і визначення ступеню її важкості, ідентифікація етіологічного патогену. Для розробки тактики лікування важливим є терміни виникнення пневмонії під час перебування в стаціонарі (рання, пізня), відсутність або проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ). Також існують труднощі в діагностиці або правильній класифікації їх у рубрику нозокоміальних, а не негоспітальних, так як ВП може розвиватися після виписки хворого зі стаціонару, бути діагностованою посмертно, недіагностованою внаслідок атипового прояву, виникати в результаті інфікування невстановленими мікроорганізмами [3].

Факторами ризику ВП є похилий вік, куріння в анамнезі, хронічні захворювання легень, порушення свідомості (коматозний стан), аспірація, стан після операцій на органах грудної клітки та верхній частині живота, застосування H2-блокаторів, порушення харчування.

Основними методами терапії важких форм пневмонії є: 1) своєчасна раціональна антибіотикотерапія; 2) адекватна санація дихальних шляхів, включаючи аерозольтерапію; 3) підшкірне та внутрішньотрахеальне введення муколітичних та антибактеріальних препаратів; 4) назотрахеальні заливки та аспірації [2].

Варто також зазначити, що найефективнішим методом санації і відновлення прохідності нижніх дихальних шляхів – це фібробронхоскопія (ФБС) під місцевою анестезією. Показаннями до ФБС є: 1) гіповентиляція та ателектаз; 2) стійкі хрипи при аускультації, що не зникають після відкашлювання; 3) відхаркування кров’ю. ФБС слід проводити всім хворим з підозрою на пневмонію. Протипоказом може виступати лише непереносимість місцевих анестетиків.

При симптомах гіпоксемії радять застосовувати оксигенотерапію, так як інгаляція кисню може підвищити його тиск у крові. Під час розвитку таких ускладнень як абсцедування, піопневмоторакс з емпіємою плеври, слід залучати до лікування торакального хірурга. Внутрівенні інфузії рідини повинні проводитися лише за показами. Слід підтримувати нормальний водно-електролітний баланс. Варто широко застосовувати поступальний дренаж, фізіо- та аерозольтерапію, прийом відхаркуючих засобів, при явищах бронхоспазму – інгаляційні β-адреноміметики, еуфілін [2].

Необхідно пам’ятати, що останнім часом проблема госпітальних інфекцій (у тому числі і пневмонії) набуває дедалі більшої гостроти в усьому світі. Тому слід завжди пам’ятати про профілактику та попередження таких захворювань. У разі ж захворювання на ВП слід дотримуватися усіх життєво необхідних правил та інструкцій для діагностики та лікування даного захворювання.

Література:

1. Анестезиология и реаниматология. Чепкий Л.П., Жалко-Титаренко В.Ф. – К.: Вища школа. Головное изд-во, 1984. –с. 104-107

2. Руководство по интенсивной терапии: [Пособие] / А.В. Беляев, М.В. Бондарь, А.М. Дубов и др.; Под ред. А.И. Трещинского, Ф.С. Глумчера. – К.: Вища шк., 2004. –с. 183-221

3. Інструкція про діагностику, клінічну класифікацію та лікування пневмоніїї.- www.ifp.kiev.ua/doc/staff/dodat4_311_301299.htm. - Дата відвідування: 5.06.2008, 17:54.