Медицина/3. Организация здравоохранения

9. Гигиена и эпидемиология

Д.м.н. Красовский В.О.

ФГУН "Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека"

Роспотребнадзора, г. Уфа, Россия

ПЛАНИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВЕ ХАРАКТЕРИСТИК ЭКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ РИСКОВ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

В настоящее время существует и постоянно развивается концепция рисков здоровью населения от возможного вреда техногенного загрязнения окружающей среды и иных причин и обстоятельств. В ряде стран, представления о вероятностях нарушения здоровья обосновывают системы природоохранного законодательства [1,2]. В России представления о рисках человека получили официальное признание только после смены общественно-экономической формации. Господствующая идеология в Советском Союзе требовала абсолютной защиты гражданина и понятие об относительной безопасности человека, отвергались, как не соответствующие идеологической основе общества.

В 2004 г. Роспотребнадзором РФ было утверждёно "Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ на окружающую среду "[3]. Согласно этому документу, анализ и оценку риска здоровья населения проводят в несколько этапов: идентификация опасности, скорость поступления (экспозиция), определение дозоэффективных зависимостей и получение характеристик риска.

Схема исследования разделяет вредные эффекты для здоровья жителей на две части. Анализируются неблагоприятные последствия от канцерогенных свойств загрязнения и последствия в форме общих соматических болезней с указанием специфики эффектов. Последние определяются по прилагаемому в документе перечню поражаемых органов и систем присущих действию того или иного химического соединения. Это так называемые "органы-системы-мишени" (синонимы: "критериальные точки воздействия", "критические, критериальные органы и системы"). У разных веществ может быть разное количество критериальных точек. Для большинства химических веществ эти параметры не установлены, что создаёт известную неопределённость в анализе и характеристиках рисков.

Всё чаще встречаются публикации, обсуждающие новые для гигиенической науки, понятия: "производственно-обусловленные и эколого-зависимые болезни". К ним относят заболевания, в которых условия труда и быта не являются болезнетворными причинами и обстоятельствами, но способствуют развитию нарушений здоровья каждого из нас. Это так называемые "факторы риска". Немаловажную долю в структуре "способствующего воздействия" занимает промышленное (химическое, в первую очередь) загрязнение объектов среды обитания.

Известны два вида профилактики. Первичная профилактика - предупреждение распространения заболеваний и вторичная - предупреждение осложнений в процедуре лечения. В связи с происходящими изменениями в организации государственного здравоохранения и службы санитарного надзора, следует ставить вопрос о "прогностической профилактике" [4] – то есть системы предупреждения болезней обоснованной корректным (компьютерным) прогнозом вероятности нарушения здоровья человека в течение всей его жизни.

Цивилизованный рынок – это, прежде всего стройная логика финансовых, социальных и иных отношений между производителями и потребителями, работодателями и работниками, требующая планирования последовательности действий (алгоритмов деятельности) и их результатов для и той и другой стороны. Такой характер отношений, очевидно, должен соблюдаться и в рынке медицинских услуг. Но, существующие программы развития здравоохранения страны отличаются излишним экономическим регламентированием и не учитывают медицинские аспекты стоящих задач. Среди медицинских проблем особое место занимает планирование коечного фонда [5]. Реформирование медицинской помощи населению привело к забвению принципов её организации, обоснованных Н.И. Семашко, несмотря на то, что они пригодны для любой общественно-экономической формации при условии реальной заинтересованности государства в охране и сохранении здоровья всех своих граждан.

Развитие вычислительной техники позволяет разрабатывать прогнозы загруженности коек. В настоящее время разработано множество компьютерных продуктов позволяющих главным образом, учитывать движение койки. Они предназначены для решения местных, локальных задач отдельного лечебного учреждения.

Убеждены, что медицинская и гигиеническая помощь населению требует конкретных компьютерных прогнозов состояния его здоровья в зависимости от неблагоприятного воздействия загрязнений среды обитания с разработкой управленческих решений. Можно ли планировать заболеваемость населения, коечный фонд и другие показатели медицинского обслуживания на основе рекомендаций Руководства [3] – на базе характеристик эколого-гигиенических рисков?

Для проверки предположения о возможности разработки конкретных решений проживающего населения в условиях интенсивного химического загрязнения окружающей среды сделали попытку обоснования прогноза потребности и структуры коечного фонда.

Цель исследования: выяснить принципиальную возможность планирования коечного фонда мегаполиса в примере комплексных оценок риска заболеваемости населения от питьевой воды, отвечающей по всем показателям качества санитарным требованиям.

Гигиеническое нормирование до сих пор рассматривает вред только по изолированным химическим веществам. Разрабатываемые регламенты безвредных концентраций содержания отдельного вещества в разных объектах окружающей среды, не учитывают особенности его совместного действия с другими болезнетворными агентами (синергизм, антогонизм, аддитивность). В этом отношении схемы анализа рисков, несомненно, выигрывают поскольку в них, формируются обобщённые комплексные и комбинированные оценки совместного воздействия взятых во внимание, вредных факторов.

Город Уфа считается мегаполисом (более 1 100 000 жителей). Питьевой водой город обеспечивают пятнадцать водозаборов из разных источников. Очистка добываемых вод использует общеизвестные технологии с применением хлорирования.

Общие задачи исследования предусматривали изучение общественного мнения о качестве воды (роздано 10524 анкеты), анализ соответствия питьевой воды существующим стандартам (исследовано 634 пробы по всем семи районам в весенний сезон) и оценку риска здоровья населения от допустимых примесей, содержащихся в воде.

Анализ собранных 9876 анкет, привёл к выводу, что население оценивает качество воды в зависимости от сроков ремонта водопроводных сетей зданий, их санитарно-технического состояния. По этой же причине, химико - бактериологический анализ выявил несоответствие 3,5 % отобранных проб действующим санитарным документам [6].

Дополнительно поставленная нами задача требовала доказательства принципиальной возможности применимости характеристик эколого-гигиенических рисков здоровью населения от содержащихся примесей в питьевой воде для определения структуры коечного фонда.

Для этого из выборки анализов исключили пробы, не отвечающие требованиям, поскольку такая вода создаёт потенциальную и даже реальную угрозу, а не вероятность расстройства здоровья. Для идентификации опасности выбрали приоритетные загрязнения: нефтепродукты, нитраты, хлороформ, железо, кадмий, свинец и хром.

Канцерогенный эффект от совокупности загрязнений оценивался по стандартным показателям водопотребления – рассчитывали скорость и объём поступления, среднесуточные и годовые дозы. Оказалось, что канцерогенный риск определён содержанием в питьевой воде четырёх веществ: кадмия, свинца, хлороформа и хрома. Вероятность опухолевого заболевания от кумуляции этих веществ в организме составляет 2 случая в год на миллион жителей.

Не канцерогенные, соматические эффекты оценивали индексами опасности (отношение содержания к референтным нормативам [3]). Теория формирования характеристик эколого-гигиенических рисков соматических болезней населения [3] предполагает суммацию этих показателей с учётом специфического действия по критериальным органам и системам. Их названия, в целом, соответствуют наименованию и содержанию рубрик международной классификации болезней (МКБ-10).

Сумма показателей опасности по совокупности индексов для каждой рубрики в нашем исследовании составила 500 отн. ед. Определив долю каждой выбранной позиции, произвели пересчёт на численность популяции и количество больных, которые должны пройти лечение на койке в течение года (33 человека). Расчёт ориентировочный, не отличается особой точностью, но в наши задачи входило только проверка возможности прогноза.

Из прилагаемой таблицы следует, что наибольшую опасность от питьевой воды представляют болезни крови. Действительно, эти заболевания преобладают среди населения города и в несколько раз выше, чем в других мегаполисах.

С другой стороны, в общем списке заболеваний за ряд лет по городу, болезням органов кровообращения принадлежит 5 – 6 %.

Тот факт, что первое место в этом общем перечне занимают болезни органов дыхания (примерно 50 %), зачастую обусловленных загрязнением атмосферы, доказывает необходимость учёта в прогнозах риска загрязнённость других объектов окружающей среды: почвы, воздуха, продуктов питания.

Уточнение расчёта потребности коек должно учитывать эмпирические поправки по накопленной статистике заболеваемости, стационарной и амбулаторной помощи и сроки наблюдения (не менее 5 лет). С теоретических позиций, полученный прогноз ограничен тем обстоятельством, что он может измениться при появлении новых влияющих факторов (ремонт водопроводных сетей, оптимизация очистки на водозаборе, миграция населения и пр.).

Таблица – Структура соматической заболеваемости по рубрикам МКБ-10

в зависимости от загрязнений питьёвой воды в мегаполисе (на млн. жителей)

и результат ориентировочного расчёта потребности стационарных коек.

Рубрики МКБ-10	Койки/год
1	2
III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	400
IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ	348
XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки	285
VI. Болезни нервной системы	248
XVIII. Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках	188
XIV. Болезни мочеполовой системы	164
XI. Болезни органов пищеварения	148
XVII. Врожденные аномалии [пороки крови], деформации и хромосомные нарушения	100
IX. Болезни системы кровообращения	79
Всего:	1960

Заключение.

1. Доказана только принципиальная возможность разработки управленческих решений планирования коечной помощи населению и прогноза заболеваемости на основе характеристик эколого-гигиенических рисков;

2. Отличительной особенностью планирования коечного фонда по характеристикам риска является комплексная и комбинированная гигиеническая оценка совместного воздействия однородных и/или неоднородных болезнетворных агентов;

3. Характеристики эколого-гигиенического риска по составу воды, применяемые для планирования коек и прогнозирования заболеваемости населения мегаполиса, не могут и не должны рассматриваться отдельно от загрязнения других объектов окружающей среды: воздуха, почвы, продуктов питания;

4. Наиболее рациональный прогноз структуры болезней и соответствующий прогноз потребности стационарной помощи населения должен включать совокупные характеристики эколого-гигиенических рисков от всех объектов окружающей среды, что при современном развитии компьютерной техники, не представляет особых трудностей;

5. В прогнозах заболеваемости населения на основе комплексных и комбинированных характеристик рисков от химического загрязнения окружающей среды должны содержаться поправочные коэффициенты на неопределённости, обусловленные отсутствием знаний о действии того или компонента, его химической транслокации и пр.

Литература.

1. U.S. EPA. Guidance for Conducting Health Risk Assessment of Chemical Mixtures (External Scientific Peer Review Draft) NCEA-C-0148. United States Environmental Protection Agency, National Centre for Environmental Assessment, Risk Assessment Forum, Washington DC , April 1999.

2. Directive 2008/50/EC of the European Parliament and of the Council of 21 May 2008 on ambient air quality and cleaner air for Europe.

3. Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ на окружающую среду (Р. 2.1.10.1920-04) / Утверждён Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации, Первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации Г.Г. Онищенко (Дата введения 5 марта 2004 года).

4. Красовский В.О., Максимов Г.Г., Янбухтина Г.А., Азнабаева Ю.Г. О прогнозе профессиональной трудоспособности человека // Медицинский вестник Башкортостана – 2010 - № 6 – с. 11 – 16

5. Соколов С. Маленькие трагедии на фоне больших перемен // Медицинская газета № 37 от 25.05.11 г. (Рубрика "Здравоохранение" http://www.mgzt.ru).

6. СанПиН 2.1.4.1074-01 "Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества // Утверждены 26 сентября 2001 г.