Медицина/7. Клиническая медицина

 

К.м.н. Михальский Э.А., д.м.н. Штилерман А.Л.

Амурская государственная медицинская академия, Россия

Реабилитация пациентов с нестабилизированной глаукомой с использованием биологически-обратной связи

 

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в хирургическом и медикаментозном лечении первичной глаукомы, это заболевание остаётся одной из основных причин инвалидности и слепоты.

В связи с этим постоянно ведется поиск новых методов повышения и стабилизации зрительных функций у пациентов с глаукомой.

В последнее время, в клинической практике, начали широко внедряться методы на основе биологически обратной связи, позволяющие проводить немедикаментозную коррекцию зрительных нарушений. Это стало возможным благодаря развитию медицинских компьютерных технологий, позволяющих сформировать инструментальный условный рефлекс с помощью биологической мотивационной обратной связи [5]. 

Метод видео-компьютерного аутотренинга достаточно активно используется у пациентов с разнообразной патологией [1,2,3,4]. Несомненными преимуществами метода является отсутствие противопоказаний и психо-эмоционального дискомфорта при прохождении курса лечения,  а так же возможность проходить лечение не нарушая обычный ритм жизни.

В основу технологии, реализуемой прибором «АмблиокорТМ-01» положена условно-рефлекторная процедура биологически обратной связи, позволяющая воздействовать на зрительный анализатор. Представленная методика позволяет поддерживать зрительные функции на максимально возможном для данной патологии уровне.

Цель настоящего исследования – оценить эффективность использования метода видео-компьютерного аутотренинга у пациентов первичной открытоугольной глаукомой в развитой стадии заболевания.

Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 30 пациентов (40 глаз) в возрасте 55-73 лет с развитой стадией ПОУГ. Офтальмотонус был компенсирован на фоне гипотензивной терапии (β-блокаторы, простагландины, ингибиторы карбоангидразы). Среднее значение офтальмотонуса (Р0) составило 15,2±4,3 мм рт ст. Зрительные функции были стабилизированы и амбулаторное наблюдение в течение года не выявило отрицательную динамику показателей периферического поля зрения (показатель количества нормально воспринимаемых точек, абсолютных и относительных скотом) и картины глазного дна (расширение и углубление экскавации ДЗН).    

Всем пациентам проводили комплексное офтальмологическое обследование, включавшее в себя: визометрию, статическую периметрию на автоматическом компьютерном периметре «Периком» (Россия), офтальмоскопию, критическую частоту слияния мельканий (КЧСМ), с использованием прибора FLASH TEST экспериментальной лаборатории института “Микрохирургия глаза». Определение КЧСМ у пациентов начинали при установке регулятора частоты импульсов на заниженных показателях (8-10 мельканий), постепенно увеличивая частоту. Отмечался момент, когда пациент переставал воспринимать световые импульсы отдельно. С табло прибора при помощи цифровой индикации считывали значение частоты миганий объекта. Исследование проводили 3-х кратно с интервалом в 30 секунд. Стимул предъявлялся красного цвета. За расчетную частоту принимали среднее значение.  Зрительные вызванные корковые потенциалы на паттерн-стимуляцию (пЗВКП) регистрировали с использованием аппаратно-програмного комплекса для электрофизиологических исследований зрительной системы (электроретинограф) фирмы «MBN», Россия. Активный электрод (затылочный) накладывали на 1,5-2,0 см выше затылочного бугра по средней линии над областью проекции зрительной зоны коры. Индифферентные электроды помещали на мочках ушей. Регистрировали пЗВКП при частоте стимуляции 1 Гц, размер клеток шахматных полей 25', изображение предъявляли с расстояния 1 метр. При анализе пЗВКП определяли показатели амплитуды и латентности основного положительного компонента Р100. Учитывали амплитуду в микровольтах от изолинии или от предыдущего пика противоположной полярности («от пика до пика») и время до пиков волн в миллисекундах – латентность.

Предварительно при определении нормальных показателей КЧСМ и пЗВКП нами была проанализирована группа здоровых пациентов в количестве 30 человек (60 глаз)  с остротой зрения 1,0 в возрасте старше 50 лет.  Значения КЧСМ колебались от 36 до 44 Гц, составляя в среднем 39,26±0,36 Гц. Значение амплитуды комплекса Р100  составило 14,83±0,26 мкВ, латентности 112,15±1,10 мс.

Комплексное обследование проводили до лечения, сразу после него, затем через 6 и 12 месяцев.

Курс видео-компьютерного аутотренинга включал 20 сеансов на аппарате «АмблиокорТМ-01» в режиме активации, монокулярно (Сертификат соответствия № ИСО 9001:РОСС RU.ИК26.К00007). Продолжительность одного сеанса составляла 20 минут.

Исходная острота зрения должна составлять не менее 0,5 с коррекцией или без коррекции, для возможности комфортного проведения сеанса видео-компьютерного аутотренинга.

Сеанс лечения заключался в том, что пациент находился перед монитором, на экране которого демонстрировался видеофильм. У пациента регистрировали электроэнцефалограмму (ЭЭГ) над проекцией зрительной коры мозга. Сигнал с ЭЭГ-усилителя передавался в компьютер для анализа биотоков мозга в реальном времени. Компьютер постоянно производил вычисление величины суммарной активности нейронов зрительной коры по параметрам ЭЭГ и идентифицировал фазы усиления и ослабления этой активности. В зависимости от фазы колебаний активности нейронов зрительной коры, компьютер управлял видеосигналом, включая или гася экран монитора. В ходе ежедневных повторений этой процедуры мозг пациента постепенно формирует новые рефлекторные связи, обеспечивающие более высокий уровень зрительных функций за счет оптимизации работы нейронов зрительной коры.

Результаты и обсуждение. Сразу после лечения, исходная острота зрения в группе исследуемых больных повысилась в среднем с 0,80±0,02 до 0,92±0,03 (Р<0,01). В срок наблюдения 6 месяцев показатель составил 0,88±0,03 (Р<0,05).  Через 12 месяцев отмечалась тенденция к некоторому снижению остроты зрения, ближе к исходным значениям - до 0,83±0,02 (диагр. 1).

Диаграмма 1.

После проведенного лечения методом ВКА повышение остроты зрения у пациентов с глаукомой отмечалось в 85% случаев (34 глаза).

Максимальный прирост остроты зрения сразу после лечения составил 0,2.

Исследование периферического поля зрения показало увеличение нормально воспринимаемых точек сразу после проведения ВКА на 10,1%, уменьшение удельного веса относительных скотом на 4,5%, абсолютных скотом на 5,5%.

Через 6 месяцев после лечения прослеживалась тенденция к снижению светочувствительности сетчатки. Однако следует отметить, что полученные показатели были выше исходных.

В срок наблюдения до 12 месяцев показатели статической периметрии практически вернулись к исходным значениям (диагр. 2).

Диаграмма 2.

На фоне повышения зрительных функций мы отмечали улучшение показателей зрительных вызванных корковых потенциалов, критической частоты слияния мельканий.

Так амплитуда пЗВКП сразу после лечения методом ВКА повысилась с 9,6±0,4 мкВ до 12,9±0,6 мкВ (Р<0,01), а латентность уменьшилась со 127,3±1,1 мс до 120,4±1,3 мс (Р<0,01).

Через 6 месяцев амплитуда ЗВКП составила 10,9±0,5 мкВ, латентность - 124,5±1,3 мс. Наблюдение в течение 12 месяцев показало тенденцию к постепенному снижению электрофизиологических показателей зрительного нерва, по сравнению с результатами, полученными непосредственно после лечения.

Исследование критической частоты слияния мельканий показало увеличение уровня КЧСМ сразу после курса ВКА с 26,1±0,5 Гц до 29,5±0,6 Гц (р<0,01). Улучшение показателей отмечали в 85% случаев (34 глаза). Через 6 месяцев КЧСМ составила 28,3±0,4 Гц. К 12 месяцам наблюдения отмечали тенденцию к снижению показателя КЧСМ, приближающегося к исходному значению – 26,8±0,5 Гц.

Проведение курса видео-компьютерного аутотренинга у больных в развитой стадии ПОУГ с компенсированным офтальмотонусом позволило расширить арсенал методик в комплексе реабилитационного лечения пациентов и значительно улучшить зрительные функции и электрофизиологические показатели.

Максимальное значение показателей наблюдалось сразу после проведения курса видео-компьютерного аутотренинга.

Возможность прохождения курса лечения без нарушения обычного ритма жизни и трудовой деятельности пациентов повышала популярность ВКА среди больных с глаукомой, в сравнении с традиционными курсами медикаментозной терапии. Так при выполнении парабульбарных инъекций часто возникали кровоизлияния в местах инъекций, что вызывало определенный дискомфорт, неудобства в быту и на работе. При использовании лекарственных препаратов (в частности ретиналамина, кортексина), у некоторых пациентов, развивался реактивный отек век, для купирования которого приходилось использовать кортикостероиды. Из-за выраженности отека, часть пациентов были вынуждены отказаться от продолжения проводимого медикаментозного лечения.

В настоящее время проблема непереносимости лекарственных препаратов занимает все большее значение, в связи с этим возрастает роль альтернативных методов лечения, не использующих медикаментозную терапию.

Выводы.

1. Метод видео-компьютерного аутотренинга позволил значительно улучшить зрительные функции у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой с компенсированным офтальмотонусом. Улучшение остроты зрения отмечали в 85% случаев, удельный вес абсолютных скотом уменьшился в среднем по группе на 5,5%, количество нормально воспринимаемых точек увеличилось на 10,1%.

2. Динамическое наблюдение в течение 12 месяцев показало стабилизацию зрительных функций в 68% случаев. В оставшихся 32% случаев наблюдалось истощение эффекта, а через 6 месяцев после лечения показатели приближались к исходному значению.

3. Метод видео-компьютерного аутотренинга, реализуемый прибором «АмблиокорТМ-01», достаточно прост в использовании, не вызывал отрицательных эмоций, какого либо дискомфорта, боязни и непереносимости.

 

 

 

Список литературы

 

1.                 Авдеева А.А. Восстановление зрительных функций при амблиопиях и органических заболеваний глаз методом адаптивного биоуправления и саморегуляции в условиях обратной биологической связи: Дис. … канд. мед. наук. –М., 2000. – 195 с.

2.                 Выдров А.С. Метод комбинированного лечения прогрессирующей миопии: Дис. … канд. мед. наук. – Красноярск, 2009. – 97 с.

3.                 Нотова С.В. Метод видеокомпьютерной коррекции зрения: Дис. … канд. мед. наук. –М., 2000. – 107 с.

4.                 Туманова О.В., Медведев И.Б., Михайленок Е.П. Лечение амблиопии методом когнитивной модуляции остроты зрения // Глаз. -2001. - №6. – С.31-35.

5.                 Туманян, С.А. Коррекция зрительных функций с использованием прие­мов функционального биоуправления: автореф. дисс….канд. мед. Наук / С.А. Туманян - Л., 1981. -22 с.