Морозова Е.А., Мадякина А.А.

Казанская государственная медицинская академия, Россия

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: оптимизация диагностики, лечения и профилактики

К концу XX века «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» (СДВГ) превратился в актуальную медико-социальную проблему, решением которой занимаются педиатры, неврологи, клинические фармакологи, психиатры, психотерапевты, психологи, педагоги.

Несмотря на большое количество публикаций, популярность исследования СДВГ в последние годы не имеет тенденции к снижению, а, наоборот, привлекает все больший интерес широкого круга специалистов. С одной стороны, это объясняется значительной распространенностью данного заболевания и высокой степенью социальной дезадаптации, возникающей на его фоне [6]. С другой, продолжается поиск причин и патогенетических механизмов формирования основных клинических симптомов СДВГ, изучаются его нейрохимические и нейрогуморальные механизмы [3].

СДВГ определяется как хроническое непроцессуальное нарушение, начинающееся в раннем возрасте и имеющее среди основных симптомов нарушение внимания, гиперактивность и импульсивность в сочетании с нормальным интеллектом [2]. Несмотря на популярность СДВГ как предмета исследований среди специалистов всего мира, на ряд вопросов до сих пор не найдено однозначного ответа. Не существует «золотого стандарта» диагностики СДВГ или лабораторного теста, подтверждающего этот диагноз. Не сформировано единое представление о роли генетических факторов в его происхождении. Обсуждаются вопросы перинатальных повреждений головного мозга как причины формирования СДВГ.

Сегодня в России и во всем мире проводятся многочисленные исследования, посвященные поиску новых перспективных методов диагностики и лечения СДВГ. Важно и то, что существенное осложнение в решении проблемы — несогласованность в ее оценке врачами разных специальностей, имеющих дело с подобными пациентами. До настоящего времени не создано ни одного протокола (стандарта, алгоритма) оказания помощи детям с СДВГ. В то же время исследования показали, что своевременное выявление и лечение гиперактивных дошкольников 5-6 лет значительно снижает факторы риска, приводящие к проблемам обучения и воспитания.

Современные научные данные несколько сместили акценты в понимании заболевания в пользу преимущественно перинатально обусловленной патологии, что входит в категорию нейробиологических нарушений [3]. Многие авторы указывают на частоту перинатальных проблем у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью [2].

Не менее актуальным остается вопрос терапии СДВГ. Разнохарактерность клинических проявлений требует такого подхода к лечению, который обеспечивал бы индивидуальную направленность устранения основных нарушений. Комплексная терапия включает психотерапевтическое воздействие на пациента, его семью и окружение, педагогическую коррекцию, неврологическое наблюдение и медикаментозную терапию.

Учитывая высокие цифры перинатальных нарушений у детей с СДВГ, целью настоящего исследования стало определение роли перинатальной патологии в развитии данного расстройства, разработка эффективной системы динамического наблюдения и лечения детей.

Обследованы 243 ребенка в возрасте от 6 до 14 лет с предполагаемым диагнозом СДВГ. Диагностика синдрома проводилась в соответствии с критериями МКБ-10 и DSM-IV. Имеющиеся в классификациях признаки были основными критериями включения больных в исследование. Критериями исключения из исследования были соматическая патология, психические заболевания и снижение интеллекта. Всем пациентам проводились классическое неврологическое обследование, тестирование по корректурным пробам, консультация психиатра и дополнительные методы исследования — электроэнцефалография, в ряде случаев ЭЭГ-мониторинг, УЗДГ сосудов головного мозга, рентгеновская краниография и спондиллография шейного отдела позвоночника по показаниям. Все исследования детям делались с информированного согласия родителей.

Диагноз «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» был установлен у 39,1% (95 пациентов) обследованных. Масками синдрома дефицита внимания с гиперактивностью оказались астеноневротический синдром (47%), гиперактивные нарушения поведения у детей с интеллектуальной недостаточностью (16%), психические заболевания (15%), особенности воспитания (4%), тугоухость (2%), хронический моторный тик (2%). Неудивительно, что среди обратившихся детей с диагнозом «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» 10% (19 пациентов) были здоровыми. Частота гипердиагностики, по данным разных научно-исследовательских центров, приблизительно одинакова.

У 80 исследованных детей (82,4%) была выявлена перинатальная патология нервной системы различной степени выраженности. К патологии беременности были отнесены два и более следующих факторов: неблагоприятное течение предыдущей беременности, включающее мертворождения, повторные выкидыши, преждевременные роды (61,4%), угроза прерывания беременности, повлекшая необходимость медикаментозного сохранения (88,1%), ранний токсикоз (22,7%), перенесенные будущей матерью ОРВИ (18,2%), стрессы (22,1%), анемия, требующая лечения (18,1%), ХФПН (11,3%).

Показатели интранатальных повреждений оказались не менее значимыми. Самостоятельные роды отмечены в 75,1% случаев, в то время как кесарево сечение было проведено у 24,9% женщин, причем 33,4% — по экстренным показаниям, в процессе осложнившегося течения родового акта. В асфиксии родились 20,8% детей. У 54,1% неврологическая симптоматика была выявлена в роддоме. В связи с этим 15,3% новорожденных были переведены в ОПН, а еще 8,5% требовали экстренных реанимационных мероприятий. У всех пациентов, проходивших этап выхаживания, верифицирована церебральная ишемия II-III степени. Почти все дети до 1 года наблюдались у невролога. Посещали невролога в связи с так называемым синдромом гипервозбудимости 33,3% (22 ребенка): частый плач, беспокойный ночной сон, срыгивания, не связанные непосредственно с кормлением, многократно повторяющиеся в течение дня, гиперэкстензия головы при этой симптоматике также волновала родителей и описывалась неврологом. У 6,7% детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью отмечены аффективно-респираторные пароксизмы, 67,1% пациентов проходили 2-3 курса лечения у невролога в связи с пирамидной недостаточностью, когда опора на цыпочки была стойкой и ограничивала ребенка в двигательном развитии; 26,2% матерей обследованных нами детей отмечали поворот головки в одну сторону или отчетливую кривошею. В связи с задержкой в двигательном развитии получали лечение 59,6% младенцев. Особое внимание привлекли указания мам на задержку темпов речевого развития у 25,3% детей.

Показатели УЗДГ сосудов головного мозга в той или иной степени совпадали с литературными данными. У 86,1% пациентов с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью описан значительный спазм позвоночных артерий с преобладанием справа (доказано, что в связи с особенностями положения плода правая позвоночная артерия в родах страдает чаще). У половины пациентов (57,5%) обнаружено достоверное нарушение венозного оттока, что вполне логично при нарушении мозгового кровотока, и вертебрально-базилярного в частности [4].

Не менее важными в постановке диагноза СДВГ являются инструментальные методы исследования. В настоящее время накоплена важная информация о нейрофункциональных исследованиях, в частности ЭЭГ, у детей с СДВГ. Только у трети пациентов с нарушением внимания и гиперактивностью не обнаружено отклонений от нормы. Анализ показателей у детей со школьной неуспеваемостью показал, что изменения на ЭЭГ наблюдаются в 32,7% случаев по сравнению с 2-2,5% случаев успевающих сверстников [1]. Основные изменения биоэлектрической активности головного мозга отражают нарушение созревания таламо-корковых альфа-генераторов. Эпилептиформная активность и ирритативные изменения достоверно чаще встречались при осложненной форме заболевания [6].

Наше исследование выявило у детей с СДВГ в большинстве случаев дезорганизацию основного ритма и выраженность медленных волн с наклонностью к синхронизации. Более значимыми были изменения при проведении пробы с гипервентиляцией: в 38,3% случаев (25 пациентов) отмечено усиление восходящих синхронизирующих влияний неспецифических срединных структур головного мозга и выявилась генерализованная пароксизмальная активность из остроконечных медленных волн тета- и дельта-диапазона альтернирующей латерализации.

Видео-ЭЭГ-мониторинг дневного сна после депривации либо ночного физиологического сна проведен 35 (43,7%) пациентам. Во всех случаях основная активность фона сохранна. Диффузные общемозговые изменения биоэлектрической активности головного мозга регуляторного характера различной степени выраженности выявлены у половины пациентов с СДВГ. Диффузные органические изменения без отчетливой региональной акцентуации отмечены у 4 пациентов. У 12 больных (12,6%) на ЭЭГ зарегистрирована региональная эпилептиформная активность. Причем у одного пациента региональные эпилептиформные изменения локализовались в правой теменно-вертексно-височной области, правой заднее-височной области, лобных отделах правого или левого полушария, а у восьми (8,4% пациентов) эпилептиформные изменения были представлены в виде так называемых «доброкачественных эпилептиформных паттернов детства». Доброкачественные эпилептиформные паттерны детства (ДЭПД) характеризуются разрядами из комплексов острая-медленная волна, состоящих из трехфазной острой волны с последующей медленной волной, что создает их морфологическое сходство с зубцами QRST на ЭКГ. Обычно вышеописанные комплексы имеют тенденцию к возникновению группами с короткими пробегами множественных высокоамплитудных паттернов острая-медленная волна в виде «дуплетов», «триплетов» и т.д [5]. В нашем исследовании у двух пациентов региональная продолженная эпилептиформная активность в виде ДЭПД имела во сне непрерывный продолженный характер, занимая 50-60% записи сна, локализовалась в центрально-височной области у одного пациента изолированно справа, у второго независимо и справа, и слева.

Известно, что ДЭПД не является строго специфичной активностью именно для идиопатических эпилепсий, может встречаться при неврологических заболеваниях без эпилепсии и у здоровых детей. Согласно обобщенным данным литературы частота обнаружения «доброкачественных эпилептиформных паттернов детства» в общей популяции составляет 1,4-5%. В то же время наличие этих изменений у детей с нормальным неврологическим статусом, не имеющих эпилептических приступов, часто сочетается с гиперактивностью, снижением памяти, внимания, школьной успеваемости, аутистикоподобными и психопатоподобными нарушениями поведения [5].

Полученными при обследовании детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью данными мы руководствовались при назначении терапии. Принималось во внимание, что перинатальные осложнения приводят к нарушениям церебральной гемодинамики и развитию гипоксии коры головного мозга. Поэтому имеет смысл назначение комплексной терапии, включающей, кроме психолого-педагогической коррекции, препараты, улучшающие гемодинамику (сосудорасширяющие, электрофорез спазмолитиков на шейный отдел позвоночника), ноотропов, витаминотерапию. Лечение перинатально обусловленного синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей включает три курса вышеописанной терапии с интервалом в три месяца.

Проведенное исследование показало, что гиперактивность у детей требует дифференцированного подхода и только у трети пациентов симптомы СДВГ соответствуют определению ВОЗ. Немалая часть детей с СДВГ имеют перинатальное происхождение болезни, что требует тщательного диагностического подхода. Достоверные нарушения церебральной гемодинамики позволяют выявить новые пути в профилактике и лечении данной патологии.

Литература:

1. Гасанов Р.Ф., Макаров И.В. Особенности терапии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей с эпилепсией. — СПб, 2008. — 52 с.

2. Заваденко Н.Н. Факторы риска для формирования дефицита внимания и гиперактивности у детей. — Мир психологии, 2000. — № 1. — С. 121-135.

3. Морозова Е.А., Зайкова Ф.М., Карпова Е.О., Мадякина А.А., Калимуллина Р.Р. Неврологические аспекты подростковой заболеваемости. — Общественное здоровье и здравоохранение, 2010. — № 2, С. 62-68.

4. Мубаракшина А.Р. Асфиксия как фактор риска развития синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей. — Рос. вестник перинаталогии и педиатрии, 2007. — № 6. — С. 67-72.

5. Мухин К.Ю. Эпилепсия. Атлас электроклинической диагностики / К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, Л.Ю. Глухова. — М.: Альварес Паблишинг, 2004. — 440 с.

6. Чутко Л.С. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью и сопутствующие расстройства. — СПб, 2007. — 136 с.