Медицина
Профессор
Харченко В.П., профессор Паньшин Г.А., доцент Гваришвили А.А.
ФГУ
«Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России,
Москва, Россия
Хирургическое
лечение первичного рака трахеи
Первичные опухоли трахеи встречаются
довольно редко, причем около 90% из них
являются злокачественными, из которых по гистологическому строению большинство составляют плоскоклеточный и
аденокистозный раки. В год на 1.000000
населения выявляются, в среднем, всего 2,7 новых случаев первичного рака
трахеи, причем у мужчин они диагностируются чаще, чем у женщин и
преимущественно в возрасте от20 до 60 лет (1, 2 , 4, 10,
11, 15, 16). Необходимо отметить, что, по-настоящему, хирургический метод в лечении
заболеваний трахеи нашел свое
бесспорное и окончательно непоколебимое
место более 60 лет назад. Однако
этому, несомненно, знаковому в практической хирургической деятельности событию,
предшествовали долгие годы поиска, эксперимента, изучения и осмысления
неудач лечения и связанных с этими периодами
определенного временного затишья в активной клинической деятельности в
этом направлении. Впервые
в клинической практике циркулярную резекцию шейного отдела трахеи с
непосредственным формированием адекватного анастомоза после ограниченного
травматического ее стеноза выполнил Küster E. в 1886 г. (14), а циркулярные резекции грудного отдела
трахеи - Mathey J. в 1951 г. (18, 19) и Clagett O. в 1952
г. (6). В то же время, окончатую резекцию
грудного отдела трахеи впервые выполнил Belsey R. в 1946 г. (3).
К середине 20-го века на основе
лабораторных экспериментальных данных
сформировалось мнение о том, что наложение анастомоза конец в конец при
резекциях бронхов и трахеи, главным образом при их стенозах, приводят к
непосредственному выздоровлению больных (5, 7, 8, 12, 13, 17, 20). Вместе с
тем, касаясь непосредственно вопроса о
возможности радикального лечения первичного рака трахеи, хотелось бы подчеркнуть, что при
этой патологии первая резекция трахеи, в частности ее бифуркации, с наложением прямого анастомоза произошло в
1957 году (19). А уже с1964 года Grillo
H.C. и его коллеги на основании
собственного опыта начали популяризацию этого
метода при хирургическом лечении
злокачественных опухолей трахеи (9). Но, и на сегодняшний
день, несмотря на бурное развитие и
совершенствование хирургических методов лечения, в том числе и при онкологических заболеваниях, именно операции
на трахее остаются одним из сложнейших разделов торакальной онкохирургии.
В первую очередь, необходимо подчеркнуть тот факт, что до настоящего времени
рандомизированные исследования по изучению результатов хирургического лечения
первичного рака трахеи, не проводились.
В целом,
наиболее значимый клинический материал по хирургическому лечению больных
злокачественными опухолями трахеи накоплен относительно небольшим числом хирургов.
Как правило, непосредственные результаты все авторы приводят по общей группе
больных, оперированных по поводу различных заболеваний трахеи, независимо от
гистологической структуры удаленной опухоли. Такое обобщение авторы считают
допустимым, исходя из того, что большинство злокачественных опухолей трахеи
имеют сходные особенности опухолевого роста, проявляющиеся в виде значительной протяженности подслизистого роста от макроскопических
границ опухоли и наличием выраженного
экстратрахеального компонента,
имеющего склонность к инфильтрирующему
росту и прорастанию в окружающие органы средостения.
В ФГУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития
России за более, чем 40-летний период
времени клинического изучения и лечения более 1000 больных различными
заболеваниями трахеи из
445 хирургических вмешательств по поводу ее различных поражений радикальные
операции в самостоятельном виде или сочетании с лучевой терапией выполнены у 351 больного. Среди злокачественных опухолей хирургическое лечение в самостоятельном виде выполнено у 90 больных первичным раком трахеи, среди
которых – аденокистозный рак был диагностирован у 47 пациентов, а
плоскоклеточный в 43 наблюдениях.
Абсолютным противопоказанием к радикальной
операции мы считаем наличие отдаленных метастазов, так как резекция трахеи в
этой ситуации нецелесообразна из-за высокой вероятности быстрого
прогрессирования опухолевого процесса в ближайшее время после операции, в связи
с неминуемым снижением защитных сил организма, главным образом, из-за проведенного обширного хирургического
вмешательства.
В
настоящее время в хирургической клинике
ФГУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития России
при операциях на трахее в зависимости от уровня поражения
выделяются три основные (стандартные)
группы хирургических вмешательств: 1- на шейном отделе трахеи; 2- на грудном
отделе; 3 - на бифуркации. При этом, стандартными при локализации опухоли в пределах
одного сегмента считается циркулярная резекция соответствующего отдела трахеи
(шейного и грудного) с формированием межтрахеального анастомоза. При ограниченном
поражении бифуркации выполняется изолированная резекция бифуркации трахеи с формированием
Т-образного трахеополибронхиального анастомоза.
При
обширных резекциях трахеи и ее бифуркации операции завершаются сложными реконструкциями с перемещением сегментов
трахеи и крупных бронхов.
Частота
осложнений после радикальных резекций трахеи составила 6,6%, а
послеоперационная летальность – 2,2%. Следует отметить, что не было отмечено
летальных исходов при ларинготрахеальных резекциях и резекциях шейного отдела
трахеи.
При анализе отдаленных результатов радикального хирургического
лечения больных первичным аденокистозным
раком трахеи выявлено, что, в
целом, 5 лет прожило 37 пациентов
(78,7%), а 10 лет –30 больных (63,8%). Необходимо подчеркнуть, что, в случае
отсутствия раковых клеток по линии резекции, 5-и и 10-и летняя
выживаемость больных составила,
соответственно, 85,1% и 68,1%, а при их
наличии – 70,2% и 19,1%. В то же время, после
радикального хирургического лечения больных первичным плоскоклеточным раком
трахеи 5 лет после операции пережило 9 больных (20,8%), а 10 - 2 пациента (4,6%).
При этом, следует отметить то, что при морфологическом исследовании
послеоперационного материала этих
больных не были обнаружены раковые клеток по линии резекции, а в случае их выявления
всем им проводилась адъювантная лучевая терапия.
Таким образом, ретроспективный
анализ результатов хирургического лечения первичного рака трахеи в ФГУ «РНЦРР»
Минздравсоцразвития России несомненно свидетельствует о ведущей роли в
настоящее время именно этого вида терапии у больных с данной онкологической
патологией.
Вместе с тем, необходимо отметить и тот
факт, что и на сегодняшний день проблема адекватного лечения первичного рака
трахеи, несмотря на вполне определенные достижения всех существующих
современных этапных методов лечения больных злокачественными новообразованиями,
и, в первую очередь, хирургического, остается одной из самых сложных и
актуальных в современной
клинической онкологии. При этом, учитывая специфику заболеваний этой
категории больных, можно сказать, что лишь при наличии в клинике современного специального оборудования, возможно
проведение сложных и весьма трудоемких адекватных хирургических вмешательств, в том числе
и при наиболее сложных клинических ситуациях. Необходимо также подчеркнуть,
что, вне всякого сомнения, для
практической реализации хирургического
этапа лечения любых форм заболеваний трахеи
должен быть востребован хирург высочайшего уровня профессионального
мастерства и, конечно, в сопровождении профессионально-подготовленной анестезиолого-реанимационной бригады сопровождения.
Литература:
1. Кузьмин И.В. Опухоли трахеи, 1999 г., 170 стр.
2.
Ahn Y., Chang H., Lim Y.S. et al.
Primary tracheal tumors: review of 37 cases // J. Thorac. Oncol., 2009;
4(5):635-8. 3. Belsey R. Resection and reconstruction of the intrathoracic
trachea // Brit.J.Surg.-1950;38, p.200. 4. Bruce G.Habby, Lynn D.Wilson «Hand book of Radiation Oncology: Basic
Principles and Clinical Protocols» - 2008. 797, (p.413).
5. Carter M.G., Strieder J.W.
Resection of the trachea and bronchi: an experimental study// J. Thorac. Surg.-
1950;20:613-627. 6.
Clagett O. Resection of the trachea for carcinoma // J. Thorac. Surg. 1952. 24, р. 242-243. 7. Daniel R.A., Jr, Taliaferro R.M.,
Schaffarzick W.R. Experimental studies on the repair of wounds and defects of the trachea and bronchi //
Dis Chest 1950;17:426-441.
8. Ferguson D.J., Wild J.J., Wangensteen O.H. Experimental resection of
the trachea // Surgery, 1950;28:597-619.
9.
Grillo H.C. Circumferential resection and reconstruction of the mediastinal and
cervical trachea // Arm. Surg. 1965. 162, р. 374-387). 10. Honings J.,
GaissertH.A., Verhagen A.F. et al. Undertreatment og Tracheal Carcinoma:
MultidisciplinaryAudit of Epidemiologic Data // Ann.Surg.Oncol., 2008.
11. Honings J., Gaissert H.A., Ruangchira-Urai
R. et al. Pathologic Characteristics of Resected Squamous Cell Carcinoma of the
Trachea: Prognostic Factors Based on Analysis of 59 Cases // Virchows Archiv,
2009; 455(5):423-9. 12. Jackson T.L., Lefkin P.,
Tuttle W., Hampton F. An experimental study in bronchial anastomosis // J.
Thorac. Surg. 1949;18:630-642. 13. Kiriluk L.B.,
Merendino K.A. An experimental evaluation in the dog of bronchial
transplantation, bronchial, tracheal and tracheobronchial resection with
reconstruction //Ann. Surg. 1953;137:490-503.
14. Küster E. Über narbige
Stenosen der Trachea // Zentralbl. Chir. 1886;13:759-760. 15.
Licht P:B., Friis S., Petterson G. Tracheal cancer in Denmark: a nationwide
study // European Journal of Cardiothoracic Surgery, 2001; 19: 339-345. 16. Macchiarini P. Primary tracheal
tumors // Lancet Jncol., 2006; 7(1):83-91.108. Maisel B., Dingwall J.A. Primary
suture of the divided cervical trachea // Surgery, 1950;27:726-7. 17. Maisel B., Dingwall J.A. Primary suture of
the divided cervical trachea // Surgery, 1950;27:726-7. 18. Mathey J. Les resections pulmonaires ches
e'enfant // Sem. Hop. Paris, 1951,v. 27, p. 1359-1365. 19. Mathey J., Oustrieres G. End-to-end
bronchial anastomosis after accidental division of the stem bronchus // Thorax.
1951, v. 6, p. 71-74.
20. Rob C.G., Bateman G.H.
Reconstruction of the trachea and cervical esophagus // Br. J. Surg.
1949;37:202-205.
Контактная информация:
Рабочий адрес: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86
Паньшин Георгий Александрович, g.a.panshin@mail.ru , тел. 8(915)114-7141.