К.м.н. Ишбердина Л.Ш.

ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, г.Уфа

Интраоперационная профилактика формирования вторичной катаракты у детей раннего возраста

Возникновение вторичной катаракты является одним из осложнений, снижающим функциональный результат операции. Среди причин, влияющих на изменение состояния задней капсулы хрусталика после удаления врожденной катаракты, основными являются: возраст на момент проведения операции и особенности хирургической техники [2, 5]. В последние годы увеличивается число сторонников од­номоментного   первичного   заднего капсулорексиса (вне зависимости от прозрачности задней капсулы) и пе­редней витрэктомии как стандартной техники экстракции катаракт у детей [3, 6, 8].

Цель исследования: обосновать необходимость интраоперационной профилактики формирования вторичной катаракты у детей раннего возраста.

Материал и методы. Прооперировано 60 детей (81 глаз) с врожденной катарактой в возрасте от 1 месяца до 3 лет. Пациенты были разделены на 2 группы исходя из техники проведения операции и модели имплантируемой ИОЛ. В I группу вошло 34 ребенка (42 глаза), II группа включала 26 детей (39 глаз).

Основные этапы операции. I группа. Тоннельный роговичный разрез в верхнем секторе длиной 2,0-2,6 мм (в зависимости от диоптрийности эластичной ИОЛ) и 2 парацентеза на 10 и 2 часах. Вскрытие передней капсулы методом кругового непрерывного капсулорексиса диаметром 4,5-5,0мм. Факоаспирация с помощью ручной аспирационной системы или с использованием факоэмульсификаторов «Millenium» (B&L). Имплантация инжектором через тоннель эластичной ИОЛ Acrysof IQ SN60WF или Acrysof natural SN60AT (Alcon) в капсулярный мешок. Задняя круговая капсулотомия и 25G передняя «сухая» витрэктомия диаметром 3,5-4,0мм  глубиной проникновения 2-3мм наконечником витреотома «Millenium» (B&L). Герметизизация края тоннельного разреза гидратацией или наложением шва при её ненадёжности.

Основные этапы операции. II группа. Склеро-корнеальный или роговичный тоннельный доступ длиной 3,5мм. Первичный непрерывный круговой капсулорексис диаметром 4,5-5,0мм или передняя капсулотомия. Гидродиссекция хрусталика с последующей аспирацией пластиковой канюлей. Задняя капсулотомия с или без передней витрэктомии на аппарате «Ocutome». Имплантация ИОЛ Acrysof MA60BM (Alcon) из гидрофобного акрила или Centerflex 570Н (Rayner). Шовная фиксация краев разреза: 2-3 узловых шва 10.0 на склеро-корнеальный тоннель или Z-образный шов 10.0 на роговичный тоннель.

 Результаты и обсуждение. В ходе операций наиболее удобным доступом для проведения манипуляций в передней камере являлся роговичный тоннель с 2 самогерметизирующимися микроразрезами. Поэтому частота выполнения первичного непрерывного кругового капсулорексиса в I группе достигла 100%, в то время как во II группе его удалось выполнить лишь в 58% случаев. В ходе выполнения аспирации в глазах с передней капсулотомией чаще наблюдались случаи широкого преждевременного вскрытия задней капсулы и выпадения стекловидного тела, что затрудняло размещение ИОЛ в капсульный мешок. Задняя капсулотомия и передняя витрэктомия выполнены у подавляющего большинства детей обеих групп. Этот факт объясняется рядом причин: во-первых, высокой исходной частотой помутнения задней капсулы, во-вторых, высоким процентом её преждевременного вскрытия в ходе операции, сопровождающимся выпадением стекловидного тела, и, в-третьих, потенциально высоким риском возникновения помутнения задней капсулы при трудностях проведения её лазердисцизии в младшей возрастной группе. В тех случаях, когда выполнялся передний круговой капсулорексис целостность задней капсулы не нарушалась, поэтому проведение задней круговой капсулотомии и 25G передней «сухой» витрэктомии после имплантации в капсульный мешок эластичной ИОЛ предотвращало выпадение стекловидного тела в переднюю камеру глаза.

В раннем послеоперационном периоде частота возникновения отека роговицы была выше во II группе 53,8%, по сравнению с 30,9% в I группе. Этому способствовали следующие факторы: анатомические особенности эндотелия роговицы у детей младшего возраста, сама операционная травма, длительные внутриглазные манипуляции. Воспалительная реакция наблюдалась в практически одинаковом проценте случаев (28,6% в I группе и 30,8% во II группе).

В позднем послеоперационном периоде признаки увеита присутствовали в 7 глазах (16,7%) в I группе и в 12 глазах (30,8%) у детей II группы. Несмотря на выполнение задней капсулотомии и передней витрэктомии, процент развития помутнения в области оптической оси был выше во II группе – 23,1%, по сравнению с 19,1% - в первой. Возможно, этот факт был связан с тем, что проведение задней круговой капсулотомии и 25G передней витрэктомии создает условия для более тщательного удаления пролиферирующих клеток капсулы хрусталика и передних слоев стекловидного тела.  По некоторым данным, у детей младшего возраста вторичная катаракта в виде фиброза задней капсулы возникает в период до 3-х месяцев после экстракапсулярной экстракции катаракты [3, 4]. Имплантация ИОЛ сопровождается более высоким процентом образования вторичной катаракты [1], возможно это связано с тем, что экссудативная реакция с отложением фибрина на ИОЛ и радужке из-за выраженной реактивности тканей глаза ребенка и повышенной проницаемости сосудов, проявляется значительно чаще и интенсивнее, чем у взрослых [2, 4, 5]. У детей с факторами риска развития воспаления происходит вторичное закрытие области заднего капсулорексиса новообразованной тканью (фиброзная трансформация) [7].

Таким образом, при сравнении различных методов интраоперационной профилактики развития вторичной катаракты у детей раннего возраста можно сделать следующие выводы. Роговичный тоннельный доступ и микроразрезы позволяют проводить манипуляции с минимальной травматизацией структур глаза. Первичный передний круговой капсулорексис предотвращает преждевременное вскрытие задней капсулы с выпадением стекловидного тела в переднюю камеру глаза. Выполнение задней капсулотомии и передней «сухой» витрэктомии 25G создает условия для более тщательного удаления пролиферирующих клеток капсулы хрусталика и передних слоев стекловидного тела. Все эти факторы способствуют относительно спокойному течению послеоперационного периода и, как результат, – низкий процент возникновения вторичной катаракты. 

 

Литература

1.           Бикбов М.М., Ишбердина Л.Ш. Вторичная катаракта у детей: анализ частоты возникновения, результаты хирургии // М-лы юбилейной научной конф. «Невские горизонты». – Сп-б. – 2010. – с.186-190

2.     Боброва Н.Ф, Романова Т.В., Думброва Н.Е., Молчанюк Н.И. «Ложная» вторичная катаракта у детей с псевдофакией после факоаспирации врожденных катаракт с первичным задним капсулорексисом и передней витрэктомией // Российский офтальмологический журнал.  – 2009. - №1. – с.9-14

3.     Двали М.Л., Габашвили Т.Т., Берадзе И. И. Особенности хирургии катаракты в детском и юношеском возрасте // Вестн. офтальмол. - 2002. - Т. 118, № 2. - С. 40-41

4.     Зубарева Л.Н., Ларионов Е.В., Васин В.И. Клинико-морфологическое исследование фиброзных изменений капсулы хрусталика у детей //Актуальные вопросы детской офтальмологии: Сб.науч.ст. МНТК «Микрохирургия глаза».-М., 1990.-С.27-33

5.     Круглова Т.Б., Кононов Л.Б. Пролиферативные реакции после экстракции врожденных катаракт с имплантацией ИОЛ у детей первого года жизни // Рос. педиатр. офтальмол. – 2009. - №3. – С.8-9.

6.     Magnusson G., Abrahamsson M., Sjostrand J. Changes in visual acuity from 4 to 12 years of age in children operated for bilateral congenital cataracts // Br. J. Ophthalmol. - 2002. - Vol. 86, №12. - P. 1385-1389

7.     Tassingnon M.J., De Groot V., Vervecken F., Van Tenten Y. Secondary closure of posterior continuous curvilinear capsulorexis in normal eyes and eyes at risk for postoperative inflammation //J. Cataract.Refr.Surg.-1998.-Vol.24.-P.1337-1338

8.     Zetterstrom C. Cataract surgery in children //Abstr. X congress Ophthalmologist of Ukraine.-Odessa, 2002.-P.115