Медицина/7. Клиническая медицина

Сухина Л.А., Смирнова А.Ф., Голубов К.Э.

Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького

ОСОБЕННОСТИ ОЧАГОВОЙ И ГИПЕРТЕНЗИВНОЙ

НЕЙРООФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

ЧЕРЕПНО–МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Нейроофтальмологические симптомы при острой черепно-мозговой травме разнообразны по характеру, важны для определения степени тяжести повреждения, темпа и характера прогрессирования процесса, в дальнейшем для решения вопросов терапии и прогноза.

Глазные симптомы при закрытой травме черепа и головного мозга отмечаются часто. Каждому из окулистов, консультирующих невроло-гические, нейрохирургические и хирургические отделения хорошо знакома картина, когда к ургентному больному с черепно-мозговой травмой срочно вызывается офтальмолог для решения вопроса о наличии сочетанной травмы ( повреждение глаза и орбиты), а так же для осмотра глазного . Не является секретом тот факт, что почти всегда окулист на глазном дне не находит основной патологии которая больше всего волнует нейрохирурга – есть ли отек диска зрительного нерва или так называемый застойный сосок зрительного нерва.

Целью исследования явилось изучение особенности очаговой и гипертензионной нейроофтальмологической симптоматики в остром периоде черепно-мозговой травмы.

Нами проведена офтальмоскопия глазного дна, периметрия и изучены нейроофтальмологические симптомы у 428 пострадавших черепно-мозговой травмой в возрасте от 18 до 63 лет. Среди пациентов преобладали мужчины(82,2 %) и жители города( 75,0 %).

Интересным является тот факт, что несмотря на тяжесть черепно – мозговой травмы, выраженность других клинических симптомов, говорящих об отеке головного мозга, в остром периоде изменения на глазном дне были крайне скудны и однотипны. Изменения касаются лишь ретинальных сосудов. Причем, в молодом возрасте они заключались в резком сужении артерий, их извитости, в расширении вен, изменения нормального соотношения вен и артерий в сторону увеличения этой разницы; в ряде случаев вены обычно широкие, но резко гипотоничны.

В то же время в пожилом возрасте отмечен резкий спазм всех сосудов. Описанные изменения отмечаются уже в первые часы после травмы. Ни в одном случае сотрясение головного мозга или ушиба мозга любой тяжести в остром периоде нами не отмечен отек диска зрительного нерва. Лишь в тех случаях, когда у больного развивается внутренняя гематома, на 3 – 4 –е сутки появляется отек диска зрительного нерва. И если при других причинах, вызывающих внутричерепную гипертензию, отек диска зрительного нерва не является очаговым симптомом, то при развитии внутричерепных гематом в 87% случаев отек диска был на стороне гематомы.

При падении с высоты у пострадавших при незначительных измене-ниях со стороны калибра ретинальных сосудов по всему глазному дну по ходу вен отмечены линейной формы кровоизлияния, которые быстро рассасываются. Вероятно, здесь играет роль механизм травмы( ускорение при падении, резкая остановка с перераспределением крови в сосудах).

В одном наблюдении при закрытой черепно-мозговой травме, сочетающейся с переломом бедра, на глазном дне в первые сутки была обнаружена эмболия центральной артерии сетчатой, что позволило сразу же заподозрить жировую эмболию.

Таким образом, изменения со стороны глазного дна в остром периоде черепно-мозговой травмы касаются в основном сосудов сетчатой оболочки, хоть и скудны, но порой бывают весьма информативны.

В остром периоде черепно-мозговой травмы окулисту более целесообразно обратить внимание на нейроофтальмологические очаговые симптомы, которые с первых минут–часов определяют степень тяжести повреждения головного мозга.

В остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у больных с утраченным сознанием (первые сутки) нейроофтальмологическая симпто-матика остается скудной, но в то же время достаточно информативной. Здесь всегда на первый план выступают нарушения диаметра зрачков и зрачковая реакция на свет. Чем тяжелее травма тем уже зрачки, в некоторых случаях их величина доходит до размера « булавочной головки», реакция зрачка на свет резко снижена, а порой и вообще отсутствует. Мы считаем, что появление реакции зрачков на свет и равномерное их расширение после интенсивной терапии является одним из благоприятных прогностических моментов. Однако, не следует забывать о том, что в пожилом и старческом возрасте реакция зрачка на свет значительно ослаблена, радужка ригидная, а следовательно, реакция даже у здоровых людей замедленна. Появляющееся в динамике одностороннее расширение зрачка, как правило, говорит о развивающейся гематоме. Причем, если анизокория резко выражена и на стороне анизокории отсутствует реакция зрачка на свет, что это в подавляющем большинстве случаев указывает на наличие внутричерепной гематомы.

При внутричерепных гематомах, а также при тяжелых ушибах головного мозга без вдавления одновременно с анизокорией наблюдаются поражения глазодвительного нерва, как правило, односторонние. Это со-четание является характерным для субдуральных гематом, особенно распо-лагающихся базально.

В остром периоде черепно-мозговой травмы наиболее часто наблюдаются слабость отведения глазных яблок в стороны, что является гипертензионным симптомом или проявлением мышечной слабости.

Наиболее часто глазодвигательные нервы повреждаются при переломах основания черепа, крыльев основной кости; стволы их сдавливаются на основании черепа при образовании больших внутричерепных гематом, либо очагов ушиба –разможжения височной доли.

Несколько слов о симптомах перелома основания черепа. Всем известен так называемый « симптом очков», когда отмечается двусторонние гематомы век. Этот симптом не является абсолютным признаком перелома основания черепа, особенно если он сочетается с местными повреждениями мягких тканей, костей носа. Его диагностическое значение нарастает , если «очки» возникают через несколько часов, суток после повреждения. Абсо-лютным офтальмологическим признаком является ликворея и выделение детрита из ушей и носа, то же касается поражения глазодвигательных нервов.

Сдавление грудной клетки при завале горной породы механизм травмы, сдавление вагонеткой и пр. (механизм травмы, которая нередко встречающаяся в условиях работы в шахте), не сопровождается иногда вообще черепно-мозговой травмой, но из-за резкого повышения внутригрудного давления и давления в крупных сосудах происходит резкое перераспределение крови и у больного развивается симптом очков, имбибиция конъюнктивы, век..

По статистическим данным различных авторов в 5% случаев черепно- мозговой травмы повреждается зрительный нерв. Одностороннее травматическое повреждение зрительного нерва клинически проявляется острым развитием слепоты на стороне повреждения нерва, реже – значительным снижением остроты зрения до десятых или сотых долей. В этих случаях в поле зрения выявляются центральные скотомы, секторальные выпадение или концентрическое сужение. В первые дни диск зрительного нерва остается нормальным и лишь через 10 – 15 дней начинается его побледнение в результате развития нисходящей атрофии. У больных со слепотой прямая зрачковая реакция отсутствует. Если же она сохранена, то это является благоприятным прогностическим симптомом в смысле восстановления зрительных функций. Чаще всего это тяжелая травма, сопровождающаяся краноорбитальными переломами, трещины идут на основании черепа достигая стенок канала зрительного нерва. Прогноз восстановления зрения в таких случаях обычно плохой. Консервативное лечение мало эффективно, хирургическое лечение заключается в деком-прессии крыши канала с целью устранения ущемления отечного зрительного нерва.

Поражение хиазмы возникает при очень тяжелой черепно-мозговой травмы, сопровождающейся трещинами и переломами основания черепа. На глазном дне в остром периоде повреждения изменений не выявлялось и лишь через 1- 2 месяца у больных появляется побледнение дисков в зри-тельных нервов. В поле зрения асимметричная битемпоральная гемианопсия или слепота на стороне травматического повреждения зрительного нерва и выпадение височной половины поля зрения на втором глазу.

При острой черепно-мозговой травме любой тяжести может обра-зоваться пульсирующий экзофтальм в основе которого лежит образование соустья между внутренней сонной артерией и пещеристым синусом. У больных отмечались жалобы на шум в голове и отмечались пульсирующий экзофтальм, застойные явления в глазном яблоке, нарушение подвижности глазного яблока, так как повреждается глазодвигательный и отводящий нерв.

Таким образом, в остром периоде черепно-мозговой травмы окулист во многом может помочь хирургам в определении тяжести повреждения мозга, определением тактики лечения, а иногда и прогнозировать исход.