Медицина/1. Акушерство и гинекология
Балльная система предоперационной
оценки степени сложности оперативного вмешательства у пациенток со спаечным процессом в малом тазу
К.м.н.
Дубинская Е.Д.¹, д.м.н., проф. Гаспаров А.С.¹, д.м.н., профессор
Бурлев В.А.²
¹Кафедра акушерства,
гинекологии и репродуктивной медицины
Факультет повышения
квалификации медицинских работников
Российский университет
дружбы народов
Ул. Миклухо-Маклая, 8,
Медицинский факультет, 117198, Москва, Россия
² Федеральное государственное учреждение
«Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им В.И.Кулакова», Москва
Актуальность
Частота
встречаемости спаечного процесса в оперативной гинекологии составляет в среднем
70% [1]. Усовершенствование тактики ведения
пациенток с данной патологией в
настоящее время продолжает оставаться актуальной научной и практической
проблемой. Проведенный анализ литературных данных показал, что исследования,
посвященные предоперационной оценке сложности оперативного вмешательства при спаечном
процессе в малом тазу, практически отсутствуют. Основная часть исследований
посвящена оценке риска конверсии на лапаротомию [4].
Наиболее часто
используемой 3-х-уровневой шкалой описания уровня сложности лапароскопических
вмешательств является классификация, предложенная Королевским Колледжем Акушеров-гинекологов
[3]. Согласно данной
системе, к 3-му уровню сложности относятся лапароскопические оперативные
вмешательства в объеме тотальной гистерэктомии, миомэктомии, адгезиолизисе при
обширном спаечном процессе и ряд других. По нашему мнению, данная
классификационная система не позволяет полноценно
оценить хирургическую ситуацию, а также дать адекватную оценку сложности
операции (экстирпацию матки технически иногда выполнить значительно проще, чем
адгезиолизис при обширном спаечном процессе в малом тазу).
Понятие «степени сложности»
оперативного вмешательства при спаечном процессе в малом тазу, включает в себя:
1. Субъективные факторы:
-оценка технической сложности операции хирургом;
2. Объективные факторы:
- стадия спаечного процесса [2];
-риск интраоперационных осложнений (обусловленный выраженными
анатомическими нарушениями, наличием спаек с соседними органами (кишечник,
сальник, мочевой пузырь));
-характер спаек
а) пленчатые, прозрачные,
не влияющие или незначительно ограничивающие подвижность органов;
б) интимные сращения
(затрудняющие подвижность органов, без четких границ спаянных областей,
требующие острого рассечения по предполагаемой границе).
На основании какого- то
одного признака прогнозировать степень сложности операции не представляется
возможным, хотя данный аспект планирования хирургического вмешательства
является особенно важным. Обязательным является планирование течения операции,
подготовка комплектация сочетанных бригад (гинекологи, урологи, абдоминальные хирурги),
а также информирование пациенток о возможных технических сложностях для
согласования объемов оперативного лечения (в т.ч. и вопросов конверсии на
лапаротомию).
Целью
настоящего исследования явилась разработка балльной шкалы для предоперационной
оценки степени сложности оперативного вмешательства при спаечном процессе в
малом тазу.
Материалы и методы
В
соответствии с поставленными задачами в исследование было включено 300
пациенток со спаечным процессом в малом тазу, верифицированном при проведении
лапароскопии по поводу бесплодия. Из
них – 200 пациенток с тазовыми перитонеальными спайками (ТПС), 50 пациенток - со спайками и наружным генитальным
эндометриозом, 50 пациенток- с послеоперационными спайками. Критериями
исключения из исследования явились пациентки с наличием сопутствующей
хирургической патологии (миома матки, образования яичников, поликистоз
яичников), а также пациентки со спаечным процессом в малом тазу смешанной
этиологии.
Всем
пациенткам было проведено стандартное общеклиническое предоперационное
обследование.
Эхографическое
исследование и доплерометрию проводили с использованием ультразвуковых приборов
фирмы «Aloka» SSD-2000, “Aloka” SSD-900 (Япония)
с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков частотой 3,5,
5 МГц и 6,0 МГц. Дезинфекцию сканирующего датчика осуществляли путем обработки
его рабочей части бактериостатическими жидкостями или 0,5% раствором
хлоргексидина.
В
ходе оценки данных ультразвукового исследования проводилась регистрация
следующих параметров:
-наличие
нечеткого контура яичника более чем на протяжении 3/4 яичника («нечеткий
контур»);
-отсутствие
движения яичников при увеличении давления датчиком, атипичное расположение
яичников («фиксация»);
-увеличение
обычного расстояния между яичником и датчиком («расстояние»);
-наличие
жидкостных образований в малом тазу («жидкостные образования»).
Наличие таких УЗИ маркеров как «нечеткий контур»,
«фиксация» и «расстояние» расценивалось как косвенные признаки спаечного
процесса в малом тазу («относительные» критерии предоперационной диагностики).
Выявление жидкостных образований (гидросальпинкс, серозоцеле) - как «жесткие»
диагностические критерии наличия спаечного процесса.
Гистеросальпингография (ГСГ) проводилась в течение предшествующих
2-3 месяцев на этапе предоперационного обследования в пролиферативную фазу
цикла. В качестве контрастного вещества использовался Ультравист 300 (SCHERING) –
йопромид, неионное рентгеноконтрастное средство (1 мл раствора содержит 0,623 г
йопромида, что соответствует 300 мг йода).
Лапароскопия
проводилась в стандартных условиях с использованием оборудования фирмы Karl
Storz по традиционной методике. Все оперативные вмешательства осуществлялись
под эндотрахеальным наркозом. Для создания пневмоперитонеума использовался СО2,
подача газа и поддержание внутрибрюшного давления осуществлялось с помощью инсуффлятора фирмы «Lawton». Введение троакаров осуществлялось в латеральных
подвздошно-паховых областях после предварительной трансиллюминации передней
брюшной стенки и под обязательным визуальным контролем со стороны брюшной
полости. В ходе операции захват тканей
и манипуляции осуществлялись с помощью атравматических или жестких
зажимов. Разделение спаек производилось
тупым и острым путем с применением диссектора, микроножниц и эндоскопической
коагуляционной иглы. Гемостаз осуществляли с применением моно- и биполярной
коагуляции. Туалет брюшной полости осуществляли с помощью аквапуратора фирмы
«Эндомедиум». Объем оперативного
лечения определялся интраоперационно в зависимости от хирургического диагноза.
Во всех случаях проводился сальпиноовариолизис с обеих сторон. При наличии
гидросальпинксов выполнялась сальпингостомия и фимбриопластика, либо тубкэтомия
по показаниям, при наличии серозоцеле – их опорожнение. У пациенток
наружным генитальным эндометриозом
проводилась коагуляция эндометриоидных гетеротопий, либо их иссечение.
Статистический анализ.
Для анализа результатов использовали статистические компьютерные программы SPSS (версия 10.0.7) и Statistica (версия 6.0) for Windows.
Результаты исследования представлены как средние±стандартное отклонение (М±SD). В зависимости от конкретных условий применялся:
парный или непарный t-тест Стьюдента, парный критерий Вилкоксона, U-критерий Манна-Уитни для независимых групп, сравнение
показателей с помощью критерия Крускала-Уоллиса, попарное сравнение - критерием
Манна-Уитни. Различия между группами
считались достоверными при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Все
пациентки, включенные в исследование, были разделены на 3 группы в зависимости
от уровня сложности оперативного вмешательства, субъективно оцененного
хирургом, сертифицированным для выполнения лапароскопических вмешательств в
гинекологии и выполняющего операции любой степени сложности.
После
выполненного оперативного вмешательства хирургу было предложено оценить его
сложность по визуальной аналоговой шкале от 1 до 10 баллов. При количестве
баллов от 1 до 3 - степень сложности
операции оценивалась как «низкая», 4-6 баллов – «средняя», 7-10 баллов –
«высокая». Распределение пациенток по степени сложности выполненного
оперативного вмешательства было представлено в следующем виде:
«низкая» степень сложности– 83 (27,7%) – 1
группа
«средняя» степень сложности – 65 (21,7%) –
2 группа
«высокая» степень сложности – 152 (50,6%) – 3 группа.
Анализ объективных
интраоперационных факторов степени
сложности и их соответствия мнению
хирурга представлен в таблице 1. Таким образом, как видно из представленных
данных, стадия спаечного процесса не определяет степень сложности оперативного
вмешательства, при этом, при наличии интимных сращений и вовлечении в спаечный
процесс кишечника, сальника и мочевого пузыря, степень сложности всегда
регистрируется как «высокая».
Таблица
1
Объективные интраоперационные
анатомические факторы степени сложности оперативного вмешательства при спаечном
процессе в малом тазу
|
Объективный фактор сложности |
1 группа N=83 |
2 группа N=65 |
3 группа N=152 |
|
Стадия спаечного процесса (AFS) |
1-2 2-3 |
2-3 3-4 |
4 |
|
Наличие сращений с соседними органами (кишечник, сальник, мочевой пузырь) |
-* |
+/- |
+ |
|
Характер спаек |
Пленчатые, без видимых сосудов |
Пленчатые, с крупными сосудами |
интимные сращения |
* «-» - признак отсутствует
«+»
- признак присутствует
Основной жалобой, с
которой женщины обратились к врачу, являлось отсутствие наступления
беременности. Возраст обследованных женщин варьировал от 25 до 44 лет
(33,2±0,4). Достоверных отличий по возрасту менархе, продолжительности и
длительности менструальных выделений среди пациенток обследованных групп с
различной степенью сложности оперативного вмешательства выявлено не было. Наибольшая
масса тела была зарегистрирована в 3 группе пациенток со спаечным процессом в
малом тазу - 98±6,4кг, что достоверно
превышало показатели других групп (р<0,05).
Анализ данных показал,
что у пациенток с «высоким» уровнем степени сложности оперативного
вмешательства длительность бесплодия превышала практически в 2 раза
длительность у пациенток 1 и 2 группы.
Анализ репродуктивного
анамнеза показал, что частота встречаемости первичного и вторичного бесплодия
достоверно не отличалась среди пациенток 1, 2 и 3 групп, при этом структура
исходов беременностей имела достоверные отличия. Частота медицинских абортов
была достоверно выше у пациенток с высокой степенью сложности оперативного
вмешательства, частота самопроизвольных выкидышей при этом была максимальной у
пациенток 1 группы. Среди 56 пациенток
3 группы с указанием на наличие медицинских абортов в анамнезе 34
(60,7%) перенесли повторные выскабливания полости матки, связанные с различными
осложнениями.
Анализ инфекционного
анамнеза показал, что у 101 пациентки с ТПС, оперативное вмешательство у
которых было отнесено к разряду «высокой степени сложности» в анамнезе были
указания на перенесенную хламидийную инфекцию, гонорейную инфекцию, либо
сочетание данных инфекционных заболеваний с трихомониазом.
Наличие или отсутствие
келоидных рубцов у пациенток с послеоперационными спайками не имело взаимосвязи
с субъективно оцененной степенью
сложности лапароскопического адгезиолизиса.
У 121 (79,6%) пациентки
с высокой степенью сложности оперативного вмешательства были выявлены «жесткие»
ультразвуковые критерии спаечного процесса в малом тазу (наличие жидкостных
образований), либо ультразвуковые признаки наличия ретроцервикального
эндометриоза. У 45 (69,2%) пациенток со средней степенью сложности оперативного
вмешательства, а также у 98 (64,5%) больных с высокой степенью, при проведении
ГСГ была выявлена непроходимость маточной трубы (труб) в проксимальном отделе.
Проведен анализ степени
сложности оперативных вмешательств в зависимости от предшествующих у пациенток
с послеоперационными спайками. Виды
предшествующих операций были представлены следующим образом n (%):
-Лапароскопия: адгезиолизис
(3 (6%)), тубэктомия по поводу внематочной беременности (5 (10%)),
консервативная миомэктомия (13 (26%)), цистэктомия (3 (6%));
-Лапаротомия:
тубэктомия по поводу внематочной беременности (6(12%)), консервативная
миомэктомия (15 (30%)), резекция яичника по поводу апоплексии (5(10%))
Анализ степени сложности при послеоперационных спайках показал, что после перенесенных консервативных
миомэктомий, независимо от доступа оперативного вмешательства, выраженный
спаечный процесс, обусловливающий высокую техническую сложность оперативного
вмешательства, регистрируется наиболее часто.
Всего
было проанализировано 109 параметров и проведен анализ их взаимосвязи со
степенью сложности выполненного адгезиолизиса, субъективно оцененного хирургом.
На
данном этапе исследования была поставлена задача определить возможность
прогнозирования сложности оперативного лечения (лапароскопия) у пациенток со
спаечным процессом в малом тазу на основании комплексной оценки известных до
операции параметров.
С помощью специальной
программы была получена матрица корреляций, с помощью которой проводили расчеты
весовых коэффициентов, силу взаимосвязей и взаимных влияний параметров. При
обработке матрицы обнаружено, что из 109 параметров только 7 отвечают критериям
значимости весовых коэффициентов силы взаимосвязей и взаимных влияний
параметров. Решение данной матрицы на основании реальных клинических данных
(наличие или отсутствие того или иного
признака в реальном клиническом случае) методом регрессионного анализа показала,
что, как и следовало ожидать, весовые коэффициенты для полученных признаков различны.
Значимыми оказались
следующие признаки: индекс массы тела, наличие инфекций в анамнезе, характер
перенесенных оперативных вмешательств в гинекологии, наличие осложненных
медицинских абортов, наличие «жестких»
ультразвуковых критериев спаечного процесса в малом тазу, длительность
бесплодия, уровень окклюзии маточных труб
(по данным ГСГ). Для удобства использования весовых коэффициентов
значимых признаков было решено перейти к безразмерным величинам, т.е. баллам,
на основании которых стало возможным создать балльную систему дооперационной
оценки сложности оперативного вмешательства (таблица 2)
Таблица
2
Балльная
система предоперационной оценки степени сложности оперативного вмешательства у
пациенток со спаечным процессом в малом тазу
|
Исследуемый признак |
Балл |
|
Клинико-анамнестические признаки: |
|
|
Длительность бесплодия - меньше 2 лет - больше 2 лет |
2 5 |
|
Наличие инфекций в анамнезе: -отсутствуют -другие инфекции -хламидийная инфекция, гонорейная
инфекция |
0 5 15 |
|
Индекс массы тела: <25 25-30 >30 |
0 5 10 |
|
Указание в анамнезе на наличие осложненных медицинских абортов: -отсутствуют -есть |
0 5 |
|
Наличие в анамнезе перенесенных
оперативных вмешательств в объеме: -отсутствуют -консервативной миомэктомии -других объемов, выполненных
лапаротомическим доступом |
0 10 15 |
|
Данные
инструментальных методов обследования: |
|
|
Ультразвуковые признаки: -отсутствуют -наличие «относительных» диагностических
критериев -наличие «жестких» диагностических
критериев |
0 5 10 |
|
Данные ГСГ: -наличие проксимальной окклюзии или
проходимые маточные трубы -наличие дистальной окклюзии |
2 5 |
Низкая степень
сложности – 4-15 баллов;
Средняя степень
сложности – 16 -35 баллов;
Высокая степень
сложности – более 35 баллов.
Таким
образом, предложены значимые признаки, по которым, преобразовав их в балльную оценку, стало возможным прогнозировать
степень сложности оперативного вмешательства при спаечном процессе в малом тазу
на дооперационном этапе.
Разработанная
балльная система предоперационной оценки степени сложности оперативного лечения
позволит улучшить качество предоперационной подготовки пациенток, окажет существенную помощь в комплектации
хирургической бригады, повысит качество программ обучения и уровень самооценки хирурга, а также степень безопасности
проводимого хирургического вмешательства. Полученные результаты имеют большое
научное и практическое значение.
Литература
1.
Дубинская Е.Д., Гаспаров
А.С., Назаров С. К., Состояние репродуктивной системы больных с тазовыми
перитонеальными спайками и бесплодием//«Врач». 2010;7:43-46
2.
American Fertility Society () The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal
tubal occlusion, tubal occlusioт secondary to tubal ligation, tubal
pregnancies, Mullerian anomalies and
intrauterine adhesions// Fertil.
Steril., 1988; 49: 944–955
3.
Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) (2001)
Classification of laparoscopic procedures per level of difficulty. RCOG,
London
4.
Sokol AI, Chuang K, Milad MP. Risk factors for conversion
to laparotomy during gynecologic laparoscopy// J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003;10(4):469-73
Дубинская Екатерина Дмитриевна
8-903-117-55-58
Почтовый адрес: г. Москва, 125373, ул. Героев-Панфиловцев,
37-2-98.