Медицина/2.Хирургия

Петкевич Е.А., Родионов М.М.

Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь

УДАРНОВОЛНОВАЯ ТЕРАПИЯ КАК СПОСОБ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Лечение и реабилитация пациентов с хроническими дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, последствиями травм, механических перегрузок (длительных статодинамических нагрузок, характерных для спорта, балета, профессиональных танцев) – актуальные задачи современной травматологии и ортопедии.

Это объясняется как устойчивой тенденцией к росту уровня заболеваемости, снижением среднего возраста обращающихся, так и отсутствием единой точки зрения ведущих специалистов на эффективность тех или иных методов консервативной терапии.

Хронический болевой синдром – сложная проблема для ортопедов; часто беспокоит пациентов разных возрастных групп, наиболее тяжело поддается терапии. Проводимое консервативное, а порой, и оперативное лечение далеко не всегда производит желаемый эффект, аппаратные физиотерапевтические методы и массаж нередко оказываются низкоэффективными.

Эффективно решить задачи борьбы с хроническим болевым синдромом и уменьшения периода реабилитации в целом поможет радиальная экстракорпоральная ударноволновая терапия (РЭУВТ).

Радиальная экстракорпоральная ударноволновая терапия применяется в качестве монотерапии или в комплексном лечении при целом ряде патологических состояний, в том числе при заболеваниях и последствиях травм опорно-двигательного аппарата. Метод РЭУВТ основан на кратковременном воздействии высокоэнергетической вибрации в зоне приложения, что уменьшает болевой синдром, улучшает местное кровообращение и этим способствует последующему рассасыванию очагов патологического уплотнения. С его помощью удаётся добиться как быстрого купирования боли без применения анальгетиков, так и последующего повышения качества жизни пациентов с ортопедическими заболеваниями.

Впервые в медицине ударные волны были применены в 1980 г. для дробления почечных камней [1], а в 1985 г. – камней желчного пузыря [2]. Первые публикации, описывающие применение ударноволновой терапии при ортопедической патологии и последствиях травм, относятся к началу 1990-х годов[3]. Применение ударных волн в ортопедии с помощью аппаратов для литотрипсии показало, что они не удовлетворяют требованиям, необходимым для лечения патологии костно-мышечной системы. В последнее десятилетие разработаны специальные аппараты, использующие различные способы генерации ударных волн. Все они нацелены на создание импульса давления, передаваемого тканям с минимальной потерей энергии, для чего используются различные соединительные среды [4].

С начала 2010 года в хирургическом отделении поликлиники ГУ «Республиканский клинический медицинский центр» УД Президента Республики Беларусь проводится лечение пациентов с ортопедической патологией на аппарате ударноволновой терапии Orthospec производства Medispec (Израиль)[5]. Ударную акустическую волну, передающуюся через покрывающую контактную головку прибора мембрану, Orthospec генерирует на основе электрогидравлического принципа. Такой механизм возникновения ударной волны обеспечивает наибольший размер зоны фокусировки ударной волны – 35–95 мм, что позволяет проводить лечение без использования дополнительных средств визуализации и наведения (ультразвукового сканера или рентгеновской установки), обеспечивает равномерное распределение энергии по всей фокусной зоне и не требует анестезии. Для наведения ударной волны, последующей корректировки положения контактной головки и уровня энергии воздействия используется принцип обратной связи с пациентом, благодаря чему удаётся подобрать комфортный режим сеанса РЭУВТ. Аппарат генерирует ударную волну уникальной формы, специально разработанной для ортопедических целей.

Для минимизации энергетических потерь при проведении ударной волны используется контактный гель. На сегодняшний день проведены многочисленные перспективные контролируемые рандомизированные исследования в области ортопедии и травматологии, подтверждающие благоприятные результаты лечения экстракорпоральными ударными волнами [6-9]. РЭУВТ находит применение в травматологии и ортопедии, реабилитации, ревматологии, спортивной медицине.

Показания к применению ударноволновой терапии[10-12]:

- подошвенный фасциит (с наличием пяточной «шпоры» и без);

- медиальный и латеральный эпикондилит;

- патология плечевого сустава (оссифицирующий бурсит, плечелопаточный периартроз);

- бурсит большого вертела бедра;

- асептический некроз головки бедра;

- патология коленного сустава (синдром связки надколенника, болезнь Шляттера);

- ахиллобурсит, ахиллодиния;

- замедленная консолидация переломов, ложные суставы;

- энтезопатии;

- миофасциальный синдром, триггерные и мышечно-тонические боли.

Принимая во внимание схожесть патогенеза дегенеративно-дистрофических процессов опорно-двигательного аппарата, мы расширили классические (в соответствии с рекомендациями производителя) показания к РЭУВТ и применяем ударные волны для купирования болевого синдрома при артрозах коленного, голеностопного, лучезапястного сустава, суставов кисти, при стенозирующих лигаментитах. Главным критерием для назначения РЭУВТ является наличие локальной пальпаторной болезненности у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Противопоказанием к РЭУВТ, по мнению производителя, является наличие злокачественного новообразования или гнойновоспалительного процесса в зоне предполагаемого воздействия; не применяют ударные волны над эпифизарными зонами у детей и подростков, над областью рёбер, тел позвонков и костей черепа, в проекции кишечника и лёгочной ткани, при системных заболеваниях соединительной ткани. Исходя из нашего опыта – необходима осторожность при назначении ударных волн на область плечевого сустава пациентам с нарушениями ритма сердца и на область коленного сустава пациентам с явлениями тромбоза глубоких вен голени.

Материалы и методы: проведено 1015 процедур РЭУВТ у 314 пациентов(211 мужчин, 103 женщины) в возрасте от 26 до 83 лет (средний возраст 58 лет), распределение по нозологиям представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Нозология	Проведено процедур
Медиальный эпикондилит	93
Латеральный эпикондилит	100
Пяточная «шпора»	298
Патология плечевого сустава	253
Стенозирующий лигаментит	23
Артроз коленного сустава	118
Артроз голеностопного сустава	22
Артроз крестцовоподвздошного сочленения	21
Артроз суставов кисти	40
Бурсит большого вертела бедра	47

Все пациенты до проведения РЭУВТ имели длительный болевой анамнез, неоднократно проходили классическое комплексное лечение, включавшее физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру, медикаментозные методы и т.д. У всех пациентов на момент начала лечения определялись точки пальпаторной болезненности в области суставов конечностей. В комплекс обследования входила рентгенография в 2х проекциях, общеклинический анализ крови, по показаниям – компьютерная или магниторезонансная томография, УЗИ сосудов. Интенсивность боли оценивалась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), до лечения составляла в среднем 7,3 балла. Средние уровни оценки боли по отдельным нозологиям представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Нозология	Средняя оценка боли по ВАШ до лечения
Медиальный эпикондилит	8,5
Латеральный эпикондилит	7,625
Пяточная «шпора»	7,82
Патология плечевого сустава	6,4
Стенозирующий лигаментит	7,5
Артроз коленного сустава	6,52
Артроз голеностопного сустава	7,5
Артроз крестцовоподвздошного сочленения	9,0
Артроз суставов кисти	7,0
Бурсит большого вертела бедра	7,0

На курс лечения отпускалось от 1 до 3 (в единичных случаях – до 5) процедур с интервалом не менее недели. За процедуру к очагу боли подводилось от 2000 до 3000 импульсов, предусмотрено 3 варианта частоты (96,120 и 160 импульсов в минуту) и 7 уровней энергии импульса.

Отмечена хорошая переносимость процедуры, мы встретили единственный случай, когда у пациентки с пяточной шпорой из-за обострения болевого синдрома пришлось прекратить лечение. Благодаря возможности изменять энергию импульса (от 9,4 до 110 мДж) в соответствии с восприятием пациента болевые ощущения во время процедуры находились на границе порога переносимости. Зачастую в точке первоначальной фокусировки контактной головки аппарата в ходе процедуры пропадали болевые ощущения, что требовало поиска нового фокуса, и, при его отсутствии, досрочного прекращения процедуры.

Критерием эффективности лечения являлось снижение уровня оценки болевого синдрома по ВАШ не менее чем на 2,5 балла, высокой эффективности – более чем на 5 баллов. При снижении оценки по ВАШ менее чем на 2,5 балла лечение признавалось неэффективным. Международные исследования демонстрируют среднюю эффективность ЭУВТ 77% (по отдельным нозологиям – до 92%).

Результаты: результаты лечения изучены в сроке от 6 до 12 месяцев и представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Нозология	ВАШ до лечения	ВАШ после лечения	ВАШ отдалённая	% эффективности
Медиальный эпикондилит	8,5	3,5	4,3	83%
Латеральный эпикондилит	7,625	3,0	4,7	78%
Пяточная «шпора»	7,82	2,8	3,0	81%
Патология плечевого сустава	6,4	2,0	3,5	72%
Стенозирующий лигаментит	7,5	3,0	4,5	72%
Артроз коленного сустава	6,52	3,6	4,3	56%
Артроз голеностопного сустава	7,5	5,0	5,2	56%
Артроз крестцовоподвздошного сочленения	9,0	5,0	5,2	74%
Артроз суставов кисти	7,0	3,0	4,0	70%
Бурсит большого вертела бедра	7,0	4,5	4,8	60%
Все нозологии	7,3	3,39	3,8	69%

Обсуждение: ближайший аналгетический эффект РЭУВТ связан с ритмическим высокоэнергетическим воздействием на нервные окончания в болевых зонах и, по всей видимости, с явлениями запредельного торможения в них. Дальнейшее снижение болевого синдрома можно объяснить стимуляцией микроциркуляции в очаге дегенеративно-дистрофических процессов. Эффективность лечения в наших наблюдениях в принципе совпала с мировыми данными. Мы отмечали максимальный аналгетический эффект в ближайшее время после окончания курса лечения, со временем болевой синдром в определённой степени рецидивировал, однако все пациенты отмечали существенное снижение болевого фона и улучшение качества жизни. Наибольший эффект РЭУВТ зафиксирован при лечении заболеваний, являющихся для неё классическими показаниями: медиальный и латеральный эпикондилит, пяточная «шпора». Меньшая эффективность ударных волн в купировании боли при артрозах крупных и мелких суставов связана, видимо, с диффузным характером дегенеративно-дистрофических изменений и болевого синдрома при данных заболеваниях.

Выводы: таким образом, имеющийся у нас опыт работы на аппарате Orthospec позволяет предположить, что экстракорпоральная ударноволновая терапия займёт достойное место в комплексной методике купирования боли при заболеваниях и последствиях травм опорно-двигательного аппарата.

Литература:

1. Chaussy C., Chaussy C., Brendel W., Schmiedt E. // Lancet. – 1980. – Vol. 13. – P. 1265–1268.

2. Mulagha E., Fromm H.J. // Gastroenterol. Hepatol. – 2000. – Vol. 15. – P. 239–243.

3. Valchanou V.D., Michailov P. // Intern. Orthop. – 1991. – Vol. 15. – P. 181–184.

4. Schräbler S. Ein abtastendes Verfahren zur Darstellung und Analyse von Stosswellen in Flüssigkeit. – Shaker Verlag, 1999.

5. «Ортоспек: новые технологии травматологии и ортопедии», Здравоохранение,№12,2006г.

6. Haupt G., Katzmeier P. Anwendung der hochenergetischen extrakorporalen Stoßwellentherapie bei Pseudarthrosen, Calcific tendinitis der Schulter und Ansatztendinosen (Fersensporn, Epicondylitis) / Ch. Chaussy, F. Eisenberger, D. Jocham, D. Wilbert (Hrsg.) // Die Stoßwelle — Forschung und Klinik. – Tübingen: Attempto Verlag, 1995. – S. 143–146.

7. Lohrer H., Schöll J., Alt W., Hirschmann M. // Leistungssport. –1998. – Bd 28. – S. 42–44.

8. Rompe J.D. Extrakorporale Stoßwellentherapie – Grundlagen, Indikation, Anwendung. – Chapmann & Hall GmbH, Weinheim, 1997.

9. Schöll J., Lohrer H. // Orthopädie Schuhtechnik. – 2001. – Bd 7–8. – S. 66–70.

10. Котенко К.В., Корчашкина Н.Б., Рубанченко А.А. «Экстракорпоральная ударно-волновая терапия как современный метод немедикаментозной терапии при плантарном фасциите и пяточной шпоре», в сб. «Материалы 4го международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация», Москва, 2007г., с.118

11. Березенко М.Н. , Лазарев С.В. «Комплексное лечение больных с плечелопаточным периартрозом с использованием экстракорпоральной ударно-волновой терапии на аппарате Orthospec производства Medispec,Израиль», «Вестник ФГУ Клиническая больница УД Президента Российской Федерации»,№1,2006г., с.5-6

12. Васильев А.Ю., Егорова Е.А. «Экстракорпоральная ударно-волновая терапия в лечении травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата», М.,ОАО «Издательство Медицина»,2005,с.44-46