Нагибин О.А.

соискатель кафедры основ законодательства в здравоохранении Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, г. Москва, Россия

Правовые и экономические проблемы льготного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан в Российской Федерации

Программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) была создана в рамках реформы здравоохранения 2004-2005 гг. и изменила подход к обеспечению населения лекарственными средствами. По программе ДЛО бесплатные лекарственные препараты получают не больные с определенными заболеваниями, как было ранее, а все представители льготных категорий граждан.

Реализация программы дополнительного лекарственного обеспечения как части набора социальных услуг, предоставляемых отдельным категориям граждан, осуществляется в Российской Федерации с 2005 года в соответствии с Федеральным законом «О государственной социальной помощи» от 17.07.99 № 178-ФЗ (в ред. Федерального закона от 22.08.04 №122-ФЗ).

Средства на финансовое обеспечение мер социальной поддержки отдельных категорий граждан, имеющих право на набор социальных услуг, в том числе по льготному обеспечению лекарственными средствами (федеральных льготников), проживающих во всех регионах РФ, перечисляются из федерального бюджета в регионы в соответствии с расчетами потребности, произведенными при формировании территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врачей (фельдшеров) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утверждается Министерством здравоохранения и социального развития РФ (утверждается с 2005 года).

За счет средств бюджетов субъектов РФ меры социальной поддержки должны предоставляться реабилитированным гражданам, лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий, ветеранам Великой отечественной войны из числа тружеников тыла, ветеранам труда и др. К компетенции субъектов РФ отнесено также установление порядка и объема мер социальной поддержки в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении и другим группам населения, таким как беременные женщины, несовершеннолетние, граждане, страдающие социально значимыми заболеваниями, граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих и другими заболеваниями.

Перечень «региональных льготников» устанавливается нормативно-правовыми актами субъекта РФ.

Таким образом, нормативно-правовое регулирование мер социальной поддержки по лекарственному обеспечению льготных категорий граждан осуществляется на федеральном уровне – для «федеральных льготников», и на региональном уровне – для «региональных льготников».

Необходимо отметить, что перечень отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи («федеральных» льготников) с 2005 года не менялся, однако приказами МЗ СР РФ периодически вносятся изменения в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи (перечень ДЛО - далее).

В 2005 году в начале Программы ДЛО состояние с финансированием позволило Минздравсоцразвития России расширить объем гарантий для граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи. На 2006 год был расширен Перечень лекарственных средств, предоставляемых в рамках ДЛО - на 27% (12).

Однако, отсутствие регулирования объемов выписки и потребления лекарственных средств, по-сути, отсутствие ограничений на выписку лекарственных препаратов, привело к недостаточности финансовых средств в системе ДЛО.

В процессе нарастания кризиса федеральные органы власти и субъекты РФ предпринимали ряд мер по снижению напряжения в системе ДЛО: на федеральном уровне был сокращен список выписываемых препаратов, регионы стали устанавливать лимиты на объемы заявок ЛПУ на медикаменты. Таким образом, несмотря на декларируемое в начале действия Программы ДЛО отсутствие ограничений на выписку льготным категориям граждан лекарственных средств, на практике, с 2007 года уже фактически применялись ограничения объемов заявок ЛПУ на медикаменты для программы ДЛО.

Необходимо отметить, что широко распространенная практика ограничения объема заявок на поставку лекарственных препаратов, выписываемых в системе ДЛО, не имеет четкого правового регулирования, и порождает риски возникновения конфликтов. Поэтому единственным легитимным на сегодняшний день путем регулирования объемов потребления лекарственных средств по программам ДЛО является внесение изменений в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи. Поэтому с 2006 г. произошло резкое сокращение лекарственных средств в данном Перечне.

Важным НПА, изменившим систему ДЛО явился Приказ МЗ СР РФ «О мерах по обеспечению отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами» от 9 марта 2007 г. № 159, который дал начало так называемой программе «7 нозологий», в соответствии с которой наиболее затратные с точки зрения лекарственного обеспечения заболевания, были выведены из программы ДЛО, основанной на принципе социального страхования, и переведены на непосредственное финансирование из федерального бюджета РФ.

В вышеуказанном Приказе МЗ СР РФ от 9 марта 2007 г. № 159 был сформирован список больных с определенными нозологиями, для которых обеспечение лекарственными средствами происходит из средств федерального бюджета. В данный список вошли следующие нозологии: гемофилия, онкогематология, инсулинзависимый сахарный диабет, муковисцедоз, состояния после пересадки органов и тканей. В дальнейшем, группа нозологий была изменена: исключен инсулинозависимый сахарный диабет, добавлены рассеянный склероз и болезнь Гоше.

Таким способом государство пыталось решить проблему нехватки денежных средств в программе ДЛО, которая остро встала в 2007 году. Нехватка денежных средств в программе ДЛО была связана, помимо указанной выше проблемой отсутствия регулирования объемов выписки и потребления лекарственных средств, еще и с тем, что с 2006 года ежегодно происходит снижение числа граждан льготных категорий, получающих ДЛО, и рост количества граждан, получающих ежемесячную денежную выплату.

Дело в том, что законодательно установлено осуществление ДЛО по принципу социального страхования. Данный принцип предполагает социальное страхование всех граждан, входящих в законодательно закрепленные льготные категории, однако потребление социальных услуг не всеми этими гражданами, а только теми, которые имеют потребность в лекарственных средствах в связи с заболеванием. При этом за гражданами (федеральными льготниками) законодательно была закреплена возможность оформить отказ от набора социальных услуг в виде дополнительного лекарственного обеспечения, и получить вместо ДЛО ежемесячную денежную выплату.

Уже в 2006 году оформили отказ от набора социальных услуг (НСУ) и замену его на ежемесячную денежную выплату 46 % граждан – получателей НСУ (Рейхтман Т.В. О ходе реализации дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан // Здравоохранение. 2006. № 11. С. 14-18).

Из программы вышли люди, не нуждающиеся или наименее нуждающиеся в лекарственных средствах. Выход из программы ДЛО и замена лекарственных препаратов денежными компенсациями объясняется, прежде всего, проблемами с приобретением лекарственных средств. Вместе с тем, ДЛО (с 2008 года – ОНЛС – обеспечение необходимыми лекарственными средствами, с 2011 года – ОНЛП - обеспечение необходимыми лекарственными препаратами) продолжали получать преимущественно граждане, страдающие тяжелыми заболеваниями, требующими постоянного дорогостоящего медикаментозного лечения. Таким образом, резервов для выравнивания финансовых рисков в ДЛО (ОНЛП) практически не осталось.

Таким образом, закрепленное в федеральном законодательстве право граждан на отказ от набора социальных услуг в виде дополнительного лекарственного обеспечения, и получение вместо ДЛО (ОНЛП) ежемесячной денежной выплаты, приводит к финансовой нестабильности программы ДЛО (ОНЛП).

Субъекты РФ пытаются в региональном законодательстве вводить ограничительные нормы по льготному лекарственному обеспечению для «федеральных льготников» в части их прав на льготное обеспечение за счет бюджетов субъектов РФ (часто вообще исключают право федеральных льготников на льготное лекарственное обеспечение по заболеванию, закрепленное региональным законом для «региональных» льготников). Однако данные правовые нормы в региональном законодательстве ограничивают права граждан (в данном случае «федеральных» льготников), что противоречит Конституции РФ.

В целях недопущения подобных нарушений прав граждан и повышения финансовой стабильности системы, на наш взгляд, необходимо изъять введенное в федеральное законодательство право граждан на замену набора социальных услуг в виде ДЛО (ОНЛП) на ежемесячную денежную выплату.