Медицина/ 3.Организация здравоохранения

К.м.н. Волошенюк А.Н., Филинов С.В.

Белорусская медицинская академия последипломного образования,

Республика Беларусь

Организация медицинской помощи пострадавшим с политравмой в приемном отделении многопрофильной больницы

Современные подходы к организации экстренной и неотложной помощи на уровне приемного отделения направлены на расширение объема помощи при поступлении пострадавших с сочетанной и множественной травмой [1, 3, 5]. Тенденция развития такого подхода в США и странах Западной Европы отражается в организации на базе приемных отделений противошоковых палат (отделений), и основной объем оказания скорой помощи переносится в эти отделения, где работает персонал, подготовленный по неотложной медицине, имеющий необходимые условия для оказания неотложной помощи [1, 2, 4].

Выгоды от подобной организации состоят в том, что этот подход позволяет сократить сроки оказания экстренной помощи (то есть фактор времени как определяющий при политравме), восстановить и поддержать витальные функции организма до определения дальнейшей тактики лечения, не загружая отделение интенсивной терапии и реанимации тяжелыми больными. При этом не нужно направлять в операционную недообследованных пациентов, что требует последующей дополнительной транспортировки в КТ кабинет и возвращение больных снова в операционную.

В 2005 году на базе ГУ «9-я клиническая больница г. Минска» проведена реорганизация приемного отделения, налажена работа реанимационного зала в непосредственной близости от смотровых комнат и входа в приемное отделение. В реанимационном зале и кабинете КТ были установлены стационарные наркозно-дыхательные аппараты, имелась модифицированная транспортная каталка с портативным аппаратом ИВЛ, транспортировочным рентгенопрозрачным щитом и транспортным мониторингом витальных функций. Обеспечена возможность проведения оксигенотерапии всем кислородозависимым пациентом на этапах диагностики и транспортировки. Все растворы, подготовленные к инфузии, были подогреты до температуры тела. Из реанимационного зала пациент переводился либо в операционную либо в отделение реанимации.

Основные задачи при организации помощи на уровне приемного покоя сводились к выполнению бригадой специалистов ряда диагностических исследований и лечебных мероприятий с одновременным проведением интенсивной терапии по поддержанию витальных функций и выполнению экстренных оперативных вмешательств.

Последовательность действий выглядела так:

- проведение комплекса мероприятий по реанимации и интенсивной терапии пострадавшим с нарушениями жизненно-важных функций или при реальной угрозе их развития при поступлении;

- выполнение того же комплекса при проведении диагностических исследований и транспортировки в операционную, АРО, диагностические кабинеты;

- анестезия при лечебно-диагностических мероприятиях;

- принятия решения о выполнении оперативных вмешательств и месте госпитализации и обеспечение преемственности в оказании помощи больным.

В течение 2006 года в условиях реанимационного зала выполнено интубаций трахей, включая реанимационные мероприятия – 186, сердечно-легочная реанимация: всего 37, безуспешная у 14, катетеризация центральных вен – 98, инфузионная терапия – 469.

Анестезиологическая деятельность включала проведение различных видов обезболивания, преимущественно внутривенного, включая седацию у 208 пострадавших при выполнении КТ и других манипуляций. Закрытая репозиция переломов и вывихов выполнена у 53 пострадавших.

При анализе карт (сплошная выборка) у 78 пациентов с тяжелой сочетанной травмой и изолированной тяжелой ЧМТ при поступлении в приемное отделение немедленная интубация трахеи потребовалась 70 больным, сердечно-легочная реанимация – 10 пациентам.

При анализе 133 историй болезни оперативные вмешательства были выполнены у 114 пострадавших (85,7%), которым было выполнено 197 операций. Неотложные оперативные вмешательства рассматривались, как основное противошоковое мероприятие и выполнены в 82 случаях. По виду оперативные вмешательства распределились следующим образом:

- дренирование плевральных полостей – 37;

- торакотомия – 6 (из них у 4 – ушивание разрыва легкого, у 1- раны сердца);

- видеолапароскопия – 39, закончившиеся лапаротомией у 35 (спленэктомия – 15, ушивание разрывов печени – 17, ушивание разрывов почки – 1, операции на поджелудочной железе - 2).

Срочные оперативные вмешательства выполнялись в пределах 2-4 часов после устранения жизнеугрожающих состояний предоперационной подготовкой и активной диагностикой по следующим показаниям:

- трепанация черепа у 36;

- ушивание полых органов брюшной полости – 7, мочевого пузыря – 4;

- ПХО ран – 42 (из них 2 ампутации, 7 остеосинтезов).

У 13 пострадавших, имевших несколько повреждений, которые можно назвать доминирующими, проводилось одномоментное вмешательство двумя бригадами (26 оперативных вмешательств). Обязательным условием для проведения подобных вмешательств является качественное анестезиологическое пособие и адекватное восполнение возможной кровопотери.

Таким образом, вышеуказанная реорганизация показала очевидные преимущества по качеству и объему оказанной медицинской помощи, при этом не нужно направлять в операционную недообследованных пациентов, что требует последующей дополнительной транспортировки их в диагностические кабинеты и возвращению больных снова в операционную. Одновременное проведение лечебно-диагностических мероприятий и выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств способствует максимально полному соблюдению принципов концепции ортопедической и хирургической реанимации.

Литература

1. Волошенюк А.Н., Стебунов С.С., Покляк-Вольский И.И. Хиургия чрезвычайных ситуаций. – Мн.-2010 – С.277.

2. Пронских А.А. Организационные аспекты и хирургическая тактика лечения больных с политравмой в остром и раннем периодах травматической болезни: Автореф. Дисс. доктора мед. наук: 14.00.22 /Государственный научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров СО РАМН г. Ленинска-Кузнецкий. – Новосибирск, 2001. – С. 43.

3. Соколов В,А. Дорожно-транспортные травмы: руководство для врачей. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 176 с.

4. Федоров Ю.С. Организационные аспекты оказания специализированной медицинской помощи больным с политравмой в условиях крупного промышленного региона Сибири: Автореф. Дисс. кандидата мед. наук: 14.00.22 /Государственный научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров СО РАМН г. Ленинска-Кузнецкий. – Кемерово, 2000. – С. 24.

5. McLain R.F., Benson D.R., Gertzbein S.D. Urgent Surgical Stabilization of Spinal Fractures in Polytrauma Patients // Spine. – 1999. Vol. 24, N 16. – P. 1646 – 1654.