Суюндукова А.С., Каграманова К.Г., Киселевич О.К., Полунина В.В., Блохин Б.М.

Российский Государственный Медицинский Университет, Россия

Особенности проведения скринингового исследования туберкулезной инфекции у детей с атопическими заболеваниями

Эпидемия туберкулеза, поразившая Россию в последнем десятилетии прошлого века, тяжело отразилась на детях, вызвав рост их заболеваемости более чем в 2 раза (Аксенова В.А. с соавт., 2007). В последние годы, несмотря на некоторую стабилизацию ситуации, заболеваемость детей до 15 лет составляет 15,5-16,5 на 100 тыс. детского населения (по сравнению с 7,5 на 100 тыс. в 1990 г.). Серьезную проблему представляет туберкулез подростков, заболеваемость которых за последние 10 лет держится с небольшими колебаниями на уровне около 36 на 100 тыс. подросткового населения (по сравнению с 17,0 в 1990 г.) (Шилова М.В., 2010). В период напряженной социальной и эпидемиологической ситуации в стране, притока мигрантов из неблагополучных по туберкулезу регионов, особенно важно правильно отбирать группы детей, наиболее угрожаемых по туберкулезу, с целью их обследования, диспансерного наблюдения, превентивного лечения (Король О.И., 2005). На протяжении десятилетий эта работа строилась на основании туберкулинодиагностики (Митинская Л.А., 1998; Приказ МЗ РФ №109, 2003; Лебедева Л.В., Грачева С.Г., 2007) с использованием пробы Манту.

Реагентом туберкулинового теста является туберкулин – белковый экстракт, полученный в результате очистки инактивированной культуры Mycobacteria tuberculosis. (Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика туберкулеза СП-3-1-1295-03», 2003). Из года в год отмечается нарастание процента детей с повышенной реакцией Манту. Положительная реакция на туберкулин может иметь место, как в случае прививки (сенсибилизация вакцинным штаммом БЦЖ (Mycobacteria bovis)), так и при инфицировании (Mycobacterium tuberculosis) (перекрестная сенсибилизация), и в случае аллергической реакции на компоненты раствора туберкулин. В условиях значительной полисенсибилизации детского населения, что клинически реализуется в виде атопического дерматита, аллергического ринита и бронхиальной астмы, возникают проблемы с интерпретацией результатов плановой туберкулинодиагностики, искажающие туберкулиновую чувствительность в сторону ее повышения (О.Ф. Козлова, Ю.П. Чугаев, Г.К. Дьячкова, Р.Н. Бовыкина, И.В. Шахматинова, Н.И. Сазонова, А.В. Козлова, 2003)

Кожная туберкулиновая проба (реакция Манту) является единственным подтверждением первично обнаруженной инфекции, однако она не является абсолютно специфичной. Согласно данным литературы, частота ложно-положительных реакций составляет от 10 до 40%, ложноотрицательных – 10-30% (Лебедева Л.В, Грачева С.Г., 2007). Ложноотрицательные результаты нередки у детей раннего возраста, а также у детей, чей иммунный ответ подавлен вирусными инфекциями, другими заболеваниями или ятрогенной иммуносупрессией. Ошибочные данные при интерпретации пробы Манту приводят к необоснованному назначению химиопрофилактики одним детям и позднему выявлению заболевания у других.

В настоящее время в России разработан диаскинтест-аллерген туберкулезный рекомбинантный. Препарат представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21 (DE3)\pCFP-ESAT, содержащий два антигена CFP-10 и ESAT-6, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерии туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ, что делает данный препарат высокоспецифичным для туберкулезной инфекции (Литвинов В.И. с соавт., 2009; Киселев В.И. и соавт., 2009; Аксенова В.А. и соавт., 2010; Овсянкина Е.С.и соавт, 2010; Слогоцкая Л.В. и соавт., 2010; Harboe M., 1996; Arend S.A., 2008).

Учитывая актуальность проблемы диагностики инфицирования микобактериями туберкулеза детей с атопическими заболеваниями, была предпринята мера по дифференцированному обследованию данной группы детей с положительной реакцией Манту (папула более 8 мм) с использованием препарата для внутрикожного введения диаскинтеста.

Было обследовано 42 ребенка с атопическими заболеваниями в возрасте от 5 до 15 лет, наблюдающихся у педиатра. Клиническое обследование данной группы детей включало: физикальное обследование, сбор клинических данных с учетом жалоб, лабораторно-инструментальное обследование. Лабораторно-инструментальное обследование включало: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенограмму грудной клетки, ЭКГ, КИГ, компьютерную спирографию, скарификационные аллергопробы.

Внутрикожная проба проводилась пациентам в стадии ремиссии основного заболевания и при отсутствии острых респираторных заболеваний. Результаты пробы оценивались через 72 часа с момента ее проведения путем измерения поперечного размера гиперемии и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой. При этом гиперемию учитывали только в случае отсутствия инфильтрата.

Для правильной интерпретации результатов диаскинтеста необходимо иметь ввиду, что ответная реакция на пробу считается: отрицательной при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции»; сомнительной – при наличии гиперемии без инфильтрата; положительной – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

Условно различают следующие ответные кожные реакции на препарат: слабо выраженная – при наличии инфильтрата размером до 5 мм; умеренно выраженная – при размере инфильтрата 5-9 мм; выраженная – при размере инфильтрата 10 мм и более; гиперергическая – при размере инфильтрата 15 мм и более при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.

Среди обследованных детей атопический дерматит отмечался у 38% (16 детей), бронхиальная астма у 38% (16 детей), аллергический ринит 24% (10 детей).

В процессе обследования проводилась сравнительная характеристика двух методов диагностики: на левую руку пациента была поставлена проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, на правую руку проводилась постановка диаскинтеста.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л была положительной у всех 42 пациентов. Результаты проведенного диаскинтеста распределились следующим образом: у 40% (34 детей) отмечалась отрицательная реакция, у 4% (2 детей) ответ на пробу оказался слабо выраженным (сомнительным) и составил 2мм, у 4% детей по результатам теста отмечалась выраженная реакция (папула 15 и 20 мм). Детям со слабо выраженной и положительной реакцией было назначено полное обследование и наблюдение в диспансерной группе.

Заключение:

Проведенное исследование указывает на перспективность внедрения диаскинтеста для идентификации туберкулезной инфекции у детей с атопическими заболеваниями. Полученные данные свидетельствуют о перспективности внедрения диаскинтеста для идентификации туберкулезной инфекции у детей с атопическими заболеваниями, так как у данной группы пациентов чаще отмечается аллергическая реакция на компоненты раствора туберкулин. Однако, не следует забывать о возможности инфицирования пациентов данной группы.

Несмотря на появление нового специфичного теста, диагноз туберкулезной инфекции должен ставиться по совокупности всех имеющихся данных, включая эпидемиологический анамнез, иммунологические и аллергологические особенности ребенка, влияние сопутствующей патологии. Данный метод диагностики является чувствительным, специфичным, малотравматичным и простым в применении, что позволяет использовать его в качестве объективного скринингового метода диагностики.