Медицина /6. Экспериментальная и клиническая фармакология

Д.м.н., проф. Кузник Б.И.¹, к.м.н. Лиханов И.Д.², Борщевский В.С.³, к.м.н. Цыбиков М.Н.³, д.м.н., проф. Цепелев В.Л.¹, к.м.н. Масло Е.Ю.¹, Исакова Н.В.¹, д.м.н., проф. Цыбиков Н.Н.¹

ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Росздрава»¹.

ГУЗ «Краевая клиническая больница, город Чита»².

ФГУ «321 Окружной военный клинический госпиталь СибВО» Минобороны России³.

Влияние тималина на систему гемостаза при остром абсцессе легкого

Одной из актуальных проблем современной хирургии является лечение больных с острым абсцессом легкого, что объясняется тяжестью течения, высокой частотой осложнений и летальности заболевания [1, 3].

Многие вопросы этиологии и патогенеза острого абсцесса легкого остаются неизученными. Одновременно, при гнойной хирургической инфекции всегда возникают нарушения в свертывающей системе крови, вплоть до развития хронической стадии ДВС-синдрома [2, 7]. Разблокирование в данной ситуации микроциркуляторного русла, создание условий для лучшего обмена веществ, насыщения кислородом, удаления продуктов обмена, а также доступа лекарственных препаратов должно приводить к улучшению терапии и ликвидации указанных нарушений.

Многочисленными исследованиями установлено, что применение иммуномодуляторов способствует не только нормализации иммунитета, но и ликвидации хронической стадии ДВС-синдрома. Последнее обусловлено тем, что при этом нормализуется иммунный механизм регуляции системы гемостаза [4, 6].

Сегодня для лечения острых и хронических воспалительных заболеваний с успехом используются иммуномодулирующие препараты [5, 8]. В отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют исследования, в которых бы доказывалось, что с помощью иммуномодуляторов можно воздействовать на свертываемость крови и фибринолиз у больных с гнойной хирургической инфекцией.

Основной целью исследования являлось патогенетическое обоснование применения биорегулирующей терапии у больных острым абсцессом легкого.

Материалы и методы исследования. Всего обследовано 50 больных (30 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 23 до 62 лет с острым абсцессом легкого, не отличающихся по возрастному составу и тяжести заболевания, которые были поделены на 2 группы. Первая группа (20 пациентов) получала традиционное лечение, вторая группа (30 пациентов) – традиционное лечение с включением тималина. Полученные данные сравнивались с результатами, выявленными у 100 здоровых людей.

Изучались показатели: время свертывания крови, время рекальцификации плазмы, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время, тромбиновое время, концентрация фибриногена, концентрация продуктов деградации фибриногена (ПДФ), тотальный эуглобулиновый, хагеманзависимый (каолиновый) и индуцированный стрептокиназой фибринолиз, уровень антитромбина III, этаноловый тест, протаминсульфатный тест.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета программного обеспечения «Microsoft Exсel for Windows XP». При сравнении групп использовался t-критерий Стьюдента для независимых выборок, различия считали значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение. У больных с абсцессом легких отмечаются выраженные изменения со стороны коагуляционного гемостаза и фибринолиза (табл.).

Время свертывания крови и рекальцификации плазмы, протромбиновое и тромбиновое время у них не отличались от нормы. Вместе с тем, у таких больных наблюдалось сокращение АЧТВ, почти в 2 раза было увеличено содержание фибриногена, более чем в 10 раз повышена концентрация ПДФ, резко снижен уровень антитромбина III, значительно заторможен тотальный эуглобулиновый и хагеманзависимый фибринолиз, а также лизис сгустка, индуцированный стрептокиназой. При этом в тесте тотального эуглобулинового фибринолиза и лизиса сгустка, индуцированного стрептокиназой, выявлено уменьшение времени растворения 1 г фибрина. Последний факт, однако, не означает, что концентрация фибриногена не играет роли в интенсивности фибринолиза. Хотя скорость растворения 1 г фибрина может возрастать, однако на лизис целого сгустка должно оказывать влияние количество образующегося фибрина, благодаря чему общая фибринолитическая активность падает. Практически у всех больных отмечался положительный этаноловый тест, а в 82% случаев выявлялась положительная реакция на протаминсульфат.

Представленные данные говорят о том, что у больных с абсцессом легких усиливается постоянное внутрисосудистое свертывание крови вплоть до развития ДВС-синдрома, приобретавшего хроническое течение. Об этом в частности, говорит диссонанс в отдельных показателях коагулограммы, снижение уровня антитромбина III, резкое увеличение концентрации фибриногена и продуктов его деградации, положительные реакции на этанол и протаминсульфат.

Несомненно, что усиление постоянного внутрисосудистого свертывания крови обусловлено не только распадом тканей легкого с появлением микровезикул, но и экспрессией тканевого фактора стимулированными макрофагами и эндотелиальными клетками. Торможение же фибринолитической активности обусловлено не только повышением уровня фибриногена, но и снижением концентрации плазминогена и его активаторов, о чем свидетельствует удлинение хагеманзависимого фибринолиза и лизиса сгустка, индуцированного стрептокиназой.

У больных, принимавших только традиционную терапию, показатели общей коагуляционной активности не изменялись. Между тем у них выявлялось уменьшение уровня фибриногена, повышалось содержание антитромбина III, в 2 раза уменьшалась концентрация ПДФ, стимулировался тотальный эуглобулиновый и хагеманзависимый фибринолиз, а также лизис сгустка, индуцированный стрептокиназой. Число положительных реакций на этанол у таких больных уменьшилось в 4 раза, а на протаминсульфат – более, чем в 2 раза.

Представленные данные говорят о том, что при традиционной терапии к концу курса лечения сохраняется гиперкоагуляция, сопровождающаяся торможением фибринолиза. Все это свидетельствует о том, что окончательно не ликвидированы причины, способствующие интенсивному постоянному внутрисосудистому свертыванию крови и усиленному появлению ингибиторов тканевого активатора плазминогена.

При лечении тималином время рекальцификации у больных удлинялось, а АЧТВ достигало нормы, концентрация фибриногена резко снижалась, хотя и оставалась на верхних границах нормы или слегка превышала ее, уровень ПДФ приближался к норме и практически нормализовались все исследуемые виды фибринолиза. Этаноловый и протаминсульфатный тесты у всех больных стали отрицательными. Мы особо хотим обратить внимание на то, что при лечении тималином скорость растворения 1 г фибрина в хагеманзависимом фибринолизе возрастала почти в 2 раза. Это, безусловно, благоприятная реакция, свидетельствующая об активизации фибринолитических реакций.

Выводы.

1. У больных с острым абсцессом легкого отмечается гиперкоагуляция, снижается уровень антитромбина III, увеличивается концентрация фибриногена, тормозится тотальный эуглобулиновый и хагеманзависимый фибринолиз, возрастает уровень ПДФ и регистрируется этаноловый и протаминсульфатный тесты, что указывает на развитие ДВС-синдрома.

2. Включение в традиционную терапию тималина сопровождается снижением содержания провоспалительных цитокинов, ликвидируются признаки ДВС, нормализуется фибринолитическая активность крови.

Таблица

Свертывающая система крови у больных с абсцессом легкого после комплексной консервативной терапии и с применением тималина (М±m)

Показатели	Здоровые	Больные
		До лечения	После традиционной терапии	После лечения тималином
	n = 100	n = 50	n = 20	n = 30
Время свертывания крови, сек.	486,0±34,0	502,0±44,0	490,0±52,0	513,0±64,0
Время рекальцификации, сек.	118,0±1,0	116,0±3,1	114,0±5,6	130,5±2,4
АЧТВ, сек.	27,7±0,56	24,8±0,05^1	25,3±0,1^2	27,8±0,4^2,3
Протромбиновое время, сек.	20,0±0,3	21,3±0,1	21,0±0,2	21,5±0,1
Тромбиновое время, сек.	15,0±0,1	14,5±0,05	14,5±0,55	15,0±0,05
Концентрация фибриногена, г/л	3,2±0,4	6,9±0,2^1	5,3±0,2^1,2	4,2±0,1^2,3
Концентрация ПДФ, мкг/мл	10,0±1,0	115,7±10,0^1	56,2±5,3^1,2	15,5±2,0^1,2,3
Концентрация А-III, %	100,0±3,0	18,5±1,7^1	87,2±4,5^2	97,3±1,2^2,3
Фибринолиз эуглобулиновой фракции, мин.	154,0±12,0	260,0±17,0^1	201,0±24,0	166,0±12,0^2
Скорость растворения 1 г фибрина, мин	48,3±1,2	37,6±1,2^1	37,9±1,5^1	39,7±1,3^1
XIIa-зависимый фибринолиз, мин.	18,0±1,2	82,0±5,4^1	52,4±2,3^1,2	23,7±1,4^2,3
Скорость растворения 1 г фибрина, мин	10,0±0,04	11,8±0,6^1	9,9±0,4	5,6±0,1^1,2,3
Фибринолиз, индуцированный стрептокиназой, мин	8,2±0,1	18,2±0,03^1	13,5±0,03^1,2	10,2±0,01^1,2,3
Скорость растворения 1 г фибрина, мин	2,54±0,16	1,78±0,2^1	2,5±0,25	2,5±0,1^2
Этаноловый тест, % положит. случаев		96	24^2
Протаминсульфатный тест, % положит. случаев		82	З4^2

Примечание:

¹ - достоверность различий показателей с группой здоровых лиц,

² - достоверность различий показателей с группой больных до лечения,

³ - достоверность различий показателей с группой больных, получавших традиционное лечение.

Литература.

1. Баринов О.В. Возможности метода постоянной инфузии цефтазидина для лечения абсцессов легких и эмпиемы плевры / О.В. Баринов [и др.] // Инфекции в хирургии. – 2009. – Т.7., № 3. – С. 21 – 26.

2. Баркаган З.С. Уроки ДВС-синдрома // Проблемы физиологии и патологии системы гемостаза. – Барнаул, 2000. – С. 143-148.

3. Даренская С.Д. Острый абсцесс легкого: этиология, патогенез, лечение. Автореферат дисс. … докт. мед. наук. Москва, 1993. – 24 с.

4. Кузник Б.И. Взаимосвязь между иммуногенезом и системой гемостаза: единая система защиты организма / Б.И. Кузник, Н.Н. Цыбиков // Успехи современной биологии. – 1981. – Т. 2 (5), № 92. – С. 243 – 260.

^5. Фархутдинов У.Р. Эффективность иммуновенина у больных внебольничной пневмонией / А. М. Мирхайдаров, Р. Р. Фархутдинов, Ш. У. Фархутдинов // Терапевтический архив. – 2011. - № 3. – С. 40 – 44.

6. Хаитов Р.М. Иммуномодуляторы и некоторые аспекты их клинического применения / Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин // Клиническая медицина. – 1996. – № 8. – С. 7-12.

7. Шойхет Я.Н. О роли и взаимосвязи гемостатических и воспалительных реакций в формировании очагов гнойной деструкции органов и тканей / Я.Н. Шойхет, А.П. Момот // Проблемы клинической медицины. – 2008. - № 4. – С. 102 – 117.

^8. Эффективность рекомбинантного ИЛ-1β в лечении гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры / А.В. Саламатов [и др.] // Цитокины и воспаление. – 2006. – Т. 5, № 4. – С. 39 – 45.