Муравьева М.А., Гилева О.С.

ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А.Вагнера Росздрава, Пермь

Опыт и перспективы использования технологии кариес-инфильтрации (Icon) в реставрационной стоматологии.

Актуальной проблемой современной профилактической и консервативной стоматологии является эффективное лечение начального кариеса зубов или кариеса в стадии пятна, который, как правило, протекает бессимптомно, а его развившиеся формы требуют иссечения значительного объема твердых тканей, что влияет на макроархитектонику и биомеханику зуба в процессе функционирования зубо-челюстной системы.

Кариес проявляется в прогрессирующей деминерализации (растворении минеральных веществ) кристаллов эмали под действием кислот, выделяемых кариесогенными бактериями зубного налета (молочной, уксусной, пировиноградной и др. кислот), и сопровождается повышением проницаемости и порозности (образование микропор) эмали с последующим ее разрушением и вовлечением в процесс дентина. Микропорозная структура очаговой деминерализации эмали функционирует как капиллярная система, пропуская ионы воды, кальция и адгезивы, причем степень их проникновения определяется диаметром капилляров, межпризменных путей и свойствами среды. В результате в зоне поражения эмали обнаруживается до 25-35% микро-пространств, заполненных кариесогенными микроорганизмами, и последовательно развиваются две стадии кариеса: ранняя – стадия кариозного пятна, и поздняя – стадия образования дефекта твердых тканей зуба (поверхностный, средний и глубокий кариес). В дальнейшем, по мере проникновения микроорганизмов в мягкие ткани зуба (пульпу, периодонт), кариес становится причиной возникновения еще более тяжелых заболеваний– пульпита (воспаления пульпы зуба) и периодонтита (воспаление периодонтальной связки зуба), которые в свою очередь могут стать источником одонтогенного хрониосепсиса и стать причиной тяжелых очагово-обусловленных заболеваний организма.

Очаг кариозного поражения на стадии белого (меловидного) пятна имеет конусовидную форму с вершиной, обращенной в сторону эмалево-дентинной границы. Выделяют пять слоев в белом кариозном пятне: поверхностный («псевдоинтактный»), являющийся наиболее стабильным с объемом микропространств 1,75-3%; подповерхностный, в котором происходит резкое возрастание проницаемости эмали и объем микропространств увеличивается до 14%; центральный – объем микропространств составляет 20-25%, это зона максимальных изменений; промежуточный и внутренний или слой блестящей эмали – зоны относительного благополучия. Следовательно, очаг деминерализации при начальном кариесе характеризуется резким повышением проницаемости тканей зуба для высокомолекулярных веществ, красителей, изотопов и гиперкальцинацией поверхностного слоя эмали за счет минерализующего действия слюны.

Кариозный процесс в зубе развивается постепенно, поражая последовательно эмаль, дентин и пульпу, поэтому диапазон его лечебно профилактических мероприятий, определяется стадией и варьирует от ремотерапии, герметизации до препарирования с последующим пломбированием. Варианты неоперативного лечения ранних стадий очаговой деминерализации эмали эффективны при высоком уровне кариесрезистентности, при условии полного устранения кариесогенной ситуации в полости рта, но, в большинстве случаев, методики местной флюоризации лишь замедляют прогрессирование кариеса, но не останавливают его.

Основной задачей лечения кариеса является расширение методологических возможностей неоперативных методик лечения, для отдаления момента первого оперативного вмешательства. В настоящее время в силу хорошего технологического оснащения врачей стоматологов, появления широкого спектра адгезивных систем, композитных материалов, одонтопрепарирование остается одним из самых популярных методов лечения очаговой деминерализации эмали и поверхностного кариеса. Такая процедура является максимально инвазивной, структуроразрушающей, достаточно болезненной, нарушающей конструкционную и функциональную целостность зуба.

Ключом к решению проблемы лечения поверхностного кариеса является принципиально новая технология микроинвазивного лечения Icon, основанная на инфильтрации зоны деминерализованной эмали специальной смолой (инфильтрантом) после предварительного протравливания псевдоинтактного слоя эмали. В основе принципа инфильтрации лежит способность легко-текучего полимера проникать в межкристаллические поры эмали в области кариозного поражения на всю ее глубину и тем самым укреплять, восстанавливать деминерализованные ткани или, по крайней мере, препятствовать дальнейшему развитию заболевания. Работы зарубежных стоматологов (Prof.H.Meyer-Luckel, Dr.Stbastian Paris) убедительно свидетельствуют об эффективности использования Icon- технологии для лечения поверхностного кариеса на апроксимальных и вестибулярных поверхностях зубов.

Цель исследования: опробовать Icon технологию для лечения поверхностного кариеса на вестибулярной поверхности зубов.

Материалы и методы: клинические исследования проводились на базе кафедры пропедевтики и физиотерапии ПГМА и стоматологической клиники «Стоматология Смайл» в период с 2009 по настоящее время. Более глубокому анализу были подвергнуты результаты обследования и лечения группы из 28 человек в возрасте от 15-32 лет. Пациенты направлялись на лечение врачом-ортодонтом. Диагноз поверхностного кариеса (кариес-эмали, кариес-дентина) устанавливался врачами-стоматологами высшей квалификации на основании клинических данных. В объем клинических стоматологических исследований были включены: сбор анамнеза, осмотр полости рта, оценка состояния зубов и пломб, оценка состояния гигиены полости рта, метод компьютерной визуализации и радиовизиография. Пациенты перед лечением проходили процедуру профессиональной гигиены полости рта, далее оценивался очаг кариозного поражения, проводилась изоляция рабочего поля коффердамом (OptiDam, Kerr), кондиционирование «псевдоинтактного» слоя эмали раствором соляной кислоты (Icon-Etch, DMG), высушивание области инфильтрации 99% этиловым спиртом (Icon-Dry, DMG), нанесение первой порции инфильтранта, время экспозиции- 3 мин., фотополимеризация- 40 сек. (Icon-Infiltrant vestibulare, DMG), нанесение второй порции инфильтранта на 1 минуту, фотополимеризация, заключительная обработка зоны инфильтрации флоссами, полировочными штрипсами, нанесение фторсодержащих препаратов (Multifluorid, DMG).

На этапах наблюдения (6 месяцев, один год) у пациентов выявляли следующие симптомы: постоперационную чувствительность, воспаление тканей пародонта, оценивали стабилизацию очага поражения с помощью интраоральной видеокамеры SoproLife, эстетическую эффективность минимально-инвазивной методики лечения с помощью зеркальной фотокамеры Canon EOS 500D.

Результаты и обсуждение: специализированное лечение с использованием технологии Icon проведено у 28 пациентов, из них 17 мужчин и 11 женщин, осуществлена инфильтрация 64 зубов, из них большую часть составили резцы-56,2%, клыки-43,8%.

Постоперационная чувствительность наблюдалась в 7,8%(5 зубов) случаях при локализации кариозных пятен в пришеечной области в течение 6 месяцев после процедуры инфильрации, которая исчезла после оперативного лечения зоны дефекта с использованием пломбировочного материала. (EcuSphere Shine,PrimaFlow,DMG.)

Стабилизация кариозного процесса отмечалась в 75%(48 зубов) случаях, причем в 70,8%(34 зуба) случаев пигментированные кариозные пятна перешли в белые, а в 29,1%(14 зубов) случаях у пациентов наблюдался максимальный визуальный эффект с полным восстановлением единой цветовой гаммы фронтального отдела.

В 17,1%(11 зубов) случаях кариозные пятна после применения Icon-технологии не изменилась, о чем свидетельствовало не только отсутствие видимого эстетического эффекта, но и данные метода компьютерной визуализации. На этапах наблюдения у пациентов воспаление тканей пародонта не регистрировалось.

Методика легко воспроизводима подготовленным врачом на поликлиническом приеме, лечение проведено в одно посещение, безболезненно, атравматично без препарирования и анестезии. Данная технология является простой в использовании, микроинвазивной, сохраняющей ткани зуба, укрепляющей деминерализованный каркас эмали и усиливающей прочностные характеристики зуба в функционировании всей зубо-челюстной системы. Клинический опыт работы с материалом Icon подтвердил эффективность микроинвазивной терапии при лечении начальных кариозных поражений в случаях, когда врач-стоматолог не может добиться радикального улучшения гигиены полости рта пациентов, при необходимости восстановления эмали, деминерализация которой произошла в процессе ортодонтического лечения.

Однако эстетическая составляющая метода кариес-инфильтрации не всегда соответствует ожидаемому результату пациента и врача, кроме того совершенно не изученными остаются вопросы о необходимости полирования поверхности эмали зуба после проведения процедуры кариес-инфильтрации, не даны рекомендации по использованию средств профессиональной гигиены полости рта (аппарата Airflow, системы Вектор, ультразвукового скалера). Остается открытым вопрос об использовании средств личной гигиены, влияния высокоабразивных зубных паст, механических и ультразвуковых зубных щеток на микроструктуру инфильтрированной поверхности эмали. Необходимо провести комплексное инструментальное исследование физико-механических, топологических и структурно-морфологических характеристик свойств деминерализованной эмали зуба при инфильтрации светокомпозитом с целью совершенствования метода, разработки новых композитов, определения оптимальных условий для достижения лечебного эффекта, прогнозирования долгосрочного поведения зубных тканей и профилактики возможных осложнений.

Методика лечения кариеса, основанная на технологии Icon , имеет неоспоримые преимущества и перспективы для современной российской стоматологии, требует глубокого теоретического осмысления и оценки результатов в различных популяционных группах и клинических ситуациях, контролируемых исследований с оценкой ближайших и отдаленных результатов.

Список литературы.

1. Paris S., Meyer-Lueckel H. Progression of sealed initial bovine enamel lesions under demineralizing conitions in vitro // Caries Research. 2006. P. 124–129.

2. Mueller J., Meyer-Lueckel H. Inhibition of lesion progression by the penetration of resins in vitro: influence of the application procedure // Caries Research. 2006. P. 338–345.

3. Meyer-Lueckel H. Progression of artificial enamel caries lesions after infiltration with experimental light curing resins // Caries Research. 2008. P. 117–124.

4. Гилева О.С., Равцова М.А. Новая концепция технологии микроинвазивного лечения кариеса (ICON) // Материалы Всеросс. научно-практической конф. "Актуальные вопросы стоматологии", Уфа, 2009.