Медицина/7.Клиническая медицина

Камлалутдинов С. Р.

МУЗ «Станция скорой медицинской помощи», г. Архангельск,Россия.

Д.м.н. Лупачев В.В.

Поморский государственный университет, г. Архангельск, Россия.

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ У МОРЯКОВ СЕВЕРЯН, ИХ ДИНАМИКА ВО ВРЕМЯ ДЛИТЕЛЬНЫХ РЕЙСОВ

Медицинское обеспечение работников, занятых в сфере морских перевозок, представляет немало трудностей. Сложно, за исключением космонавтики, назвать еще хотя бы одну профессиональную группу, на которую комплексно воздействовало бы столько вредных факторов. Это напряженный режим труда в отрыве от дома, и собственно физические и химические влияния, связанные с особенностями среды и работой судового оборудования и механизмов, и частая смена климатических зон и часовых поясов. Определяя перечень опасных и вредных для здоровья профессий, эксперты ВОЗ на первое место поставили моряков. Эти вопросы тем более актуальны в плане борьбы за укрепление безопасности мореплавания. История всех крупнейших морских аварий и катастроф однозначно свидетельствует, что главная причина большинства происшествий всегда бывает, связана с человеческим фактором, т.е. со здоровьем и работоспособностью членов экипажа терпящего бедствие судна.

Сердечно-сосудистая патология (ССП) прочно занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности, как в экономически развитых странах, так и в России. По распространённости, тяжести течения, моральному и материальному ущербу, причиняемому обществу, ССП является одной из главных медико-социальных проблем.

Эта проблема актуальна и для морской медицины. ССП является основной причиной отстранения от работы на флоте и выхода на инвалидность моряков. Анализ тяжести случаев заболеваний показал, что в структуре причин заболеваемости с временной утратой трудоспособности, в рейсовый период, наибольшую потерю дней трудоспособности давали болезни сердечно-сосудистой системы (ССС) [1].

Среди моряков большое распространение имеют факторы риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), такие как: артериальная гипертензия (АГ) - основной ФР; курение, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность и избыточная масса тела (МТ), которые отрицательно влияют и на течение АГ. Выполненные эпидемиологические исследования доказали возможность существенно снизить заболеваемость и смертность от ССЗ, путем снижения распространённости ФР. Профилактика ССЗ и смертности от ССЗ концептуально базируется на снижении распространённости ФР этих заболеваний [2, 3, 4, 5].

В литературе имеется ряд работ посвящённых изучению ФР ИБС и их ассоциациям у моряков во время краткосрочных арктических рейсов [6, 7, 8]. Но большинство исследований проводилось полтора-два десятилетие назад. С тех пор на флоте Российских судовладельцев произошли значительные негативные изменения в условиях труда моряков, ухудшились демографические и социально-экономические характеристики.

Ассоциации ФР, их динамика и влияние на формирование ССП во время длительных морских рейсов не изучались. Комплексное исследование темы в данном аспекте позволит разработать программы профилактических мероприятий для снижения риска развития ССЗ у данной профессиональной группы.

Материал и методы исследования.

Когортное проспективное исследование, в условиях реальной клинической практики судового врача. Это позволило максимально объективно оценить результаты анкетирования и опросов, поскольку все члены экипажа, в течение всего рейса находятся под наблюдением врача. Трехкратно обследованы члены экипажей 10 однотипных, крупнотоннажных судов в динамике рейсов, продолжительностью 5 и более месяцев. В первые 2-3 недели, через 2 месяца и после 4 месяцев пребывания в рейсе. Всего 225 человек. Все лица - мужского пола, в возрасте от 23 до 67 лет. Средний возраст составил 42,91±9,25 г. Все 225 моряков прошли очередное медицинское переосвидетельствование и по существующим критериям признаны годными для работы в плавсоставе. Из них: 108 человек находились под наблюдением в бассейновой поликлинике по поводу АГ и угрозы ИБС, 117 человек были практически здоровы

Объём исследования и выбор методик определялся экспедиционным характером работы.

По прибытии на судно, в течение двух недель, оценивалось клиническое состояние, все моряки проходили полное физикальное и электрокардиографическое (ЭКГ) исследование. Для оценки функционального состояния ССС применялись пробы с физической нагрузкой. Оценивалась повседневная физическая активность.

Математическая обработка информации проводилась с использованием пакета программ SPSS 14.0.

Результаты и обсуждение.

Демографический срез профессиональной группы моряков, участвовавших в исследовании, выглядит следующим образом: молодые моряки в возрасте 20-29 лет составляют 8±1,2% - это лица командного состава из числа выпускников мореходных училищ; 8±2,1% в возрастном десятилетии 30-39 лет, в основном представители рядового состава; возрастная категория 40-49 лет самая многочисленная, составляющая 60±2,7% и более, в основном это представители рядового состава палубной и машинной команды; возрастная группа 50-59 лет составляет 15±1,6% представлена лицами рядового и старшего комсостава поровну; моряков старше 60 лет 4±1,9% это в основном старший комсостав - капитаны, старшие механики. Среди обследованных 225 моряков в возрасте от 23 до 67 лет, средний возраст 42,91±9,25 г., было 67 (29,78%) человек с высшим образованием и 158 (70,22%) – со средним. 99 (44.00%) обследованных относились к командному составу. Распределение обследованных моряков по профессиональным группам представлено в табл.1.

Таблица 1

№ п/п	Профессиональная группа	кол-во	%
1	Судоводители	50	22,22%
2	Матросы	55	24,44%
3	Механики	39	17,33%
4	Мотористы	60	26,67%
5	Обслуживающий персонал	21	9,33%

При обследовании были выявлены следующие факторы риска (табл. 2):

Таблица 2.

Распределение обследованных по факторам риска.

№ п/п	Факторы риска	N	%
1	Курение	154	68,44%
2	Злоупотребление алкоголем	147	65,33%
3	Семейный анамнез ССЗ и АГ	122	54,22%
4	Избыточная масса тела	110	48,89%
5	Низкая физическая активность	180	80,00%
6	Группа Д	108	48,00%

Статистически значимых различий в распространенности ФР между представителями профессиональных групп, командным и рядовым составом не обнаружено (р>0,05). Такие потенциально корригируемые ФР, как курение злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность оставались без динамики в течение рейса. Все курящие выкуривали более 10 сигарет в сутки и имели стаж курения от 1,5 до 50 лет. Распространенность злоупотребления алкоголем составила 65,33% (р < 0,05). В рейсе регулярно потреблявшими более 100 г в сутки алкоголя были 147 человек. Более половины из них – 66,66% или 98 моряков употребляли 250 г в сутки алкоголя и более. В течение рейсов уровень потребления алкоголя моряками, регулярно потреблявшими алкоголь, не изменялся. Различий в регулярности и объемах потребления алкоголя у представителей профессиональных групп не выявлено (р > 0,05).

За время рейсов отмечалось снижение количества моряков с избыточной массой тела. Если при первичном обследовании (1-й месяц плаванья) 110 (48,89%) моряков имели избыточную массу тела, то через 3 месяца – 100 (44,44%), а через 5 месяцев – 96 (42,67%). Однако, у тех моряков, у которых сохранилась избыточная масса тела, произошло значительное ее увеличение, что привело к росту среднего индекса массы тела (рисунок 1).

Рисунок 1. Динамика изменения индекса массы тела за период плаванья

Самым распространенным ФР среди моряков в рейсе оказалась низкая физическая активность (НФА), превалентность которой составила 80,00% (р < 0,001) – 180 человек. Среднесуточный расход энергии у этих моряков равнялся 2395±95 ккал. Статистически значимых различий в распространенности ФР между представителями профессиональных групп, командным и рядовым составом не обнаружено (p = 0,4655, р = 0,3432) .

На начало исследования, по результатам медицинской комиссии, повышением АД страдали 108 человек. В течение первого месяца плавания АГ выявлена ещё у 41 моряка. Превалентность АГ в исследуемой группе моряков по данным медицинской комиссии равнялась 48% (95%ДИ 41,3%-54,7%), а по данным первичного обследования - 62,2% (95%ДИ 55,5%-68,6%) Таким образом, превалентность АГ в исследуемой группе моряков, опредёленная при первом обследовании на судне на 30% больше превалентности определенной по данным медкомиссии (отношение превалентностей (ОП) = 1,30 при 95%ДИ 1,09-1,54). Выявленные отличия превалентности определены как статистически значимые при использовании метода доверительных интервалов и теста Мак-Немара (Мак-Немара c² = 19,22 p = 0,0000) (табл. 3).

Таблица 3

Превалентность АГ среди моряков по данным медицинской комиссии и при первичном обследовании

АГ	По резултатам медицинской комиссии			При обследовании на судне (1-й мес. рейса)
	N	Доля	95%ДИ	N	Доля	95%ДИ
Есть АГ	108	48%	41,3%- 54,7%	140	62,2%	55,5% -68,6%
Нет АГ	117	52%	45,3%- 58,7%	85	37,8%	31,4%-44,5%
Всего:	225	100,0%		225	100,0%

За время рейса отмечается повышение уровня артериального давления у моряков. При этом, если в первый месяц плаванья АГ была выявлена у 140 (62,22%) моряков, то в 3 и 5 месяце – у 155 (68,89%). При незначительном росте выявления данной патологии, изменялась структура гипертонической болезни: по мере увеличения длительности рейса наблюдалось прогрессивное увеличение количества больных с уровнем АД соответсвующим 2 и 3 степени АГ. Изменение уровня АД при увеличении длительности рейса представлено в таблице 4 и рисунке 2.

Рисунок 2. Динамика изменения артериального давления и ЭКГ-признаков ГЛЖ в зависимости от длительности рейса

Таблица 4.

Изменение уровня АД при увеличении длительности рейса

Длительность плаванья	АГ 1 ст.		АГ 2 ст.		АГ 3 ст.		Всего
	N	%	N	%	N	%	N	%
1 мес.	116	51,56%	24	10,67%	0	0,00%	140	62,22%
3 мес.	114	50,67%	40	17,78%	1	0,44%	155	68,89%
5 мес.	84	37,33%	66	29,33%	5	2,22%	155	68,89%

Соответственно, по мере увеличения длительности рейса, наблюдалось увеличение выявления ЭКГ-признаков ГЛЖ. Так, если при ЭКГ обследовании в первый месяц плавания ЭКГ-признаки ГЛЖ были выявлены у 75 (33,33%) обследованных, то в третий месяц – у 78 (34,67%), а через 5 месяцев – у 104 (46,22%). Рост превалентности ЭКГ-признаков ГЛЖ составил 33% (ОП = 1,33, 95%ДИ 1,06 - 1,67), и был статистически значим.

Важно то, что статистически значимых различий в негативной динамике АГ (Фишера р = 0,2885), а также распространённости и динамике ГЛЖ (Фишера р = 0,7065) между представителями диспансерной группы и группой моряков с впервые выявленной АГ не было. Это значит, что болезнь у этих моряков имелась и ранее, но не была диагностирована.

На начало рейса 158 моряков предъявляли жалобы на утомляемость, одышку, сердцебиение при незначительной физической нагрузке, пастозность голеней, причем у 140 из них имелось повышенное АД, у 76 – ЭКГ-признаки ГЛЖ, у 70 больных повреждение миокарда проявлялось изменениями предсердного комплекса с появлением расширенных зубцов Р_{I, II} или высоких Р_{II, III}, свидетельствующих о перегрузке предсердий, или депрессией сегмента ST (не более 2 мм) и снижением амплитуды либо инверсией зубца Т, особенно характерными для алкогольной кардиомиопатии (АКМП) [9, 10], нарушением проводимости, отклонением ЭОС влево. Из 70 моряков, не имевших ЭКГ-критериев ГЛЖ у 63 моряков отмечалось отклонение электрической оси сердца (ЭОС) влево, у 41 – изменения предсердного комплекса, у 23 – неполные блокады ножек ПГ, у 53 – снижение амплитуды зубца Т, у 17 – инверсия зубца Т, у 16 – депрессия сегмента ST, у 11 – синусовая тахикардия, у 9 – АВ блокады I ст. У всех 70 моряков присутствовали 2-3 вида вышеперечисленных изменений ЭКГ. Аналогичные изменения могут выявляться при ишемической болезни сердца, поэтому учитывалась клиническая картина и динамика изменений ЭКГ. Часть этих изменений (депрессия ST, отрицательный Т) носила стойкий характер, а изменения предсердного комплекса и высоты зубца Т были изменчивы и отмечались, как правило, в первые сутки после алкоголизации, что характерно для АКМП [9,10]. Важно отметить, что преходящие изменения ЭКГ наблюдались у 43 моряков, эпизодически злоупотреблявших алкоголем, в 69 случаях. Стойкие изменения наблюдались у 32 моряков, постоянно употреблявших алкоголь в дозах 243±19,5г/сут. При наличии симптоматики, характерной для алкогольного поражения сердца у 47 больных предполагался диагноз АКМП. Эти больные жаловались на несоответствующую нагрузке стойкую тахикардию и одышку (при отсутствии признаков легочной патологии). Причем половина из них, 23 моряка, сами отмечали связь появления аритмии с употреблением алкоголя.

С увеличением продолжительности рейсов снижалась толерантность к физической нагрузке, что наглядно демонстрируется уменьшением результатов шестиминутного теста. Если через 1 месяц рейса моряк мог пройти 524±61,61 м за 6 мин., то через 3 месяца – 507.00±71,52, а через 5 месяцев – 457.28±99,93(табл. 5).

Таблица 5.

Изменение толерантности к физической нагрузке по данным 6-минутного теста в зависимости от длительности рейса

Длительность плаванья	426–550 м		301–425 м		151–300 м		Всего
	N	%	N	%	N	%	N	%
1 мес.	122	54,22%	24	10,67%	0	0,00%	146	64,89%
3 мес.	107	47,56%	42	18,67%	0	0,00%	149	66,22%
5 мес.	73	32,44%	79	35,11%	4	1,78%	156	69,33%

По увеличении продолжительности рейса и ухудшении состояния моряков имеющих АГ, увеличилась и обращаемость членов команд за медицинской помощью. Если в течение первого месяца рейса, по поводу ССП практически никто за медицинской помощью не обращался, то за три месяца обратились 77 человек, причем 35 по 2 и более раз, а за 5 месяцев количество обратившихся увеличилось до 116 человек (табл. 6).

Таблица 6.

Динамика обращаемости за медицинской помощью с ССП в зависимости от длительности рейса

Длительность плаванья	1 обращение		2 обращения		3 и более		Всего
	N	%	N	%	N	%	N	%
1 мес.	0	0,00%	0	0,00%	0	0,00%	0	0%
3 мес.	42	18,67%	30	13,33%	5	2,22%	77	34,22%
5 мес.	63	28,00%	44	19,56%	9	4,00%	116	51,56%

В структуре обращаемости за медицинской помощью по поводу ССП преобладали больные с жалобами на ухудшение самочувствия в связи с повышением АД – 127 человек, или 65,80%. В 49 случаях (25,39%) гипертонический криз; в 5 случаях (2,59%) нарушение сердечного ритма, из них в 3 случаях (55%) пароксизмы фибрилляции предсердий и в 2 случаях (1,03%) экстрасистолия высоких градаций; у 4 больных (2,07%) произошла транзиторная ишемическая атака; у 3 больных (1,55%) ИБС впревые проявилась в виде ангинозной боли купирующейся нитратами без изменений на ЭКГ; в 3 случаях (1,55%) произошел ОИМ; у 2 больных (1,03%) случился мозговой инсульт.

Выводы.

1. Распространенность артериальной гипертонии среди моряков, определенная в рейсе составила 62,%, что на 30% выше, чем по результатам медицинского освидетельствования и в 2 раза превысила этот показатель для мужчин трудоспособного возраста на Европейском Севере России. Установлена высокая превалентность электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка, среди моряков страдающих артериальной гипертонией, достигающая 33,8%.

2. Динамика артериальной гипертонии проявлялась ростом уровня артериального давления, у моряков уже имевших артериальную гипертонию, при незначительном увеличении числа выявленных больных. Пропорционально длительности пребывания в рейсе и росту уровня артериального давления, увеличивалось число больных с электрокардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка, достигающее 46,2% в конце рейса.

3. Распространенность среди моряков избыточной массы тела в начале рейса составила 48,89%, к окончанию 42,67%, но вырос средний индекс массы тела с 25,37±2,78 кг/м² до 25,75±2,94 кг/м², у 7,11% появилось ожирение. У всех моряков с ожирением отмечалась негативная динамика артериальной гипертонии, проявлявшаяся ростом уровня артериального давления и развитием гипертрофии левого желудочка. Такие факторы риска, как курение, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность оставались без динамики на протяжении всего рейса. Все жизнеугрожающие состояния (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, экстрасистолии высоких градаций, фибрилляция предсердий, транзиторные ишемические атаки) возникали после длительных алкогольных эксцессов у моряков с артериальной гипертонией.

Литература.

1. Здоровье моряков (аналитический сборник) / А. А. Мозер [и др.]; под ред. Е. В. Казакевич. – Архангельск : Пресс Принт, 2003. – 34 c.

2. Многофакторная профилактика ИБС (корпоративное исследование) / Л. В. Чазова [и др.] // Бюл. ВКНЦ. – 1983. – № 1. – С. 43-48.

3. Чазова Л. В. Факторы риска и их динамика в исследовании по многофакторной профилактике ИБС / Л. В. Чазова, А. М. Шитова, В. В. Щепкин // Вестн. АМН СССР. – 2006. – № 2,ч. 2. – С. 35-40.

4. Kannel W. B. New perspectives on cardiovascular risk factors / W. B. Kannel // Am. Heart. J. – Vol. 114, N. 1. – P. 213-219.

5. Kannel W. B. Some lessons in cardiovascular epidemiology from Framingham / W. B. Kannel // Am. J. Cardiol. – 1976. – Vol. 37, N 2. – P. 269-282.

6. Архиповский В. Л. Особенности распространенности ишемической болезни сердца и ее факторов риска у моряков, рыбаков и речников Северного водного бассейна : автореф. дис. … канд. мед. наук / В. Л. Архиповский. – Архангельск, 2000. – 24 с.

7. Казакевич Е. В. Особенности эпидемиологии и профилактики факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у моряков : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Е. В. Казакевич. – М., 1997. – 36 с.

8. Рогалев К. К. Распространенность факторов риска ишемической болезни сердца у плавсостава Северного морского пароходства и процессы адаптации в Арктических рейсах : автореф. дис. … канд. мед. наук / К. К. Рогалев. – СПб., 1991. – 22 с.

9. Echocardiographic abnormalites in chronic alcoholics with and without overt congestive heart failure / E. C. Jr Mathews [et al.] // Am. J. Cardiol. – 1981. – Vol. 47, N 3. – P. 570-578.

10. Piano M. R. Alcoholic cardiomiopathy: incidence, clinical characteristics, and patophisiology / M. R. Piano // Chest. – 2002. – Vol. 121, N 5. – P. 1638-1650.