Медицина/ Внутренние болезни

Васильева Л.В., Гулевская М.М.

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко

Коррекция активности воспалительного процесса и качества жизни больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией при использовании в комплексной терапии низкоинтенсивного лазерного излучения.

Ревматоидный артрит (РА) – самая частая форма хронического полиартрита и одно из наиболее распространенных в популяции воспалительных заболеваний человек. Это заболевание поражает около 0,5-1% населения, преимущественно женщин. Болезнь имеет прогрессирующее течение, приводя к ранней потере трудоспособности и сокращению продолжительности жизни. Снижение и потеря трудоспособности в первые 3 года от начала заболевания отмечается у 27% больных, а при длительности ревматоидного артрита от 8 до 11 лет более чем у 85% . Увеличение риска преждевременной смертности у пациентов РА ассоциируется с тяжелой инвалидностью, экстраартикулярными (системными) проявлениями, а также активностью воспалительного процесса и серопозитивностью по ревматоидному фактору. В целом смертность при РА

на 70% выше, чем в популяции, и у пациентов, страдающих «тяжелым» РА, такая же, как при трехсосудистом поражении коронарных артерий, лимфопролиферативных опухолях, инсульте и сахарном диабете 2 типа.

Основная причина преждевременной летальности при РА (примерно у половины больных) – заболевания сердечно–сосудистой системы. Хотя ‹‹ревматоидное›› поражение сердца (перикардит, васкулит коронарных артерий, поражение клапанов сердца) нередко выявляются на аутопсии и при ЭхоКГ, оно, как правило, не приводит к гемодинамически значимым нарушениям кровообращения и не вносит существенного вклада в летальность при сердечно-сосудистых заболеваниях. Ведущая причина продолжительности жизни при ревматоидном артрите - кардиоваскулярные осложнения, связанные с атеросклеротическим поражением сосудов (инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, синдром внезапной смерти), развивающиеся у этих больных примерно на 10 лет раньше, чем в популяции. Каждый третий больной ревматоидным артритом имеет признаки доклинического атеросклероза.

Риск сердечно-сосудистых событий при РА выше в среднем в 3 раза по сравнению с общей популяцией, и это, как утверждают эпидемиологические исследования, приводит к сокращению продолжительности жизни на 5-10 лет.

Широко обсуждается в литературе также проблема высокой распространенности артериальной гипертонии у пациентов, страдающих ревматоидным артритом, в сравнении с группами здоровых людей, сопоставимых по полу и возрасту. Наиболее вероятной причиной повышения артериального давления у больных ревматоидным артритом традиционно считается прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Так, по результатам мета-анализов на фоне приема НПВП среднее АД увеличивалось в среднем на 5,5 мм рт.ст. Продолжительный прием НПВП ассоциируется с негативным изменением суточного профиля артериального давления и увеличением числа нон-дипперов, больных с неадекватно высоким давлением в ночные часы.

Несмотря на несомненные успехи в лечении ревматоидного артрита, приведшие к снижению инвалидности и улучшению качества жизни, это не повлекло за собой существенного увеличения продолжительности жизни пациентов. Фармакотерапия этого заболевания продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем медицины. Известно, что успешная терапия ревматоидного артрита препаратами, модифицирующими течение болезни, позволяет замедлить прогрессирование деструктивных изменений в суставах, достичь ремиссии заболевания, сохранить функциональную активность больных и улучшить качество их жизни. В дополнение к базисной терапии, максимальное действие которой развивается постепенно, теоретически обоснованным является использование глюкокортикоидов (ГК), противовоспалительный эффект которых наступает быстро, что позволяет адекватно контролировать активность воспаления, и в ряде случаев снизить скорость прогрессирования эрозий, увеличить частоту развития ремиссии заболевания. Применение глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов в лечении РА обуславливает раннее развитие артериальной гипертензии в указанной группе больных, что в свою очередь влечет за собой необходимость длительного приема гипотензивных препаратов. Лечение ревматоидного артрита - экономически значимо как

для больного, так и для государства в целом. Терапия ревматоидного артрита-это дорогостоящий и длительный процесс. Использование в лечении немедикаментозного (физиотерапевтического) лечения позволяет ускорить достижение стихания обострения при ревматоидном артрите. Одним из наиболее перспективных методов воздействия при ревматоидном артрите является применение низкоинтенсивного лазерного излучения.

Цель исследования: повышение эффективности лечения ревматоидного артрита на основе изучения кардиоваскулярного риска и качества жизни путем дополнения низкоинтенсивного лазерного излучения к стандартным схемам терапии.

Материалы и методы. Проведено обследование 46 больных ревматоидным артритом с углубленным изучением показателей кардиального риска. Из них 34-женского пола , 12-мужского. Возраст: 20-30 лет - 5 , 31-40 лет – 19, 41-60 лет – 22 .Рентгенологическая стадия заболевания: 1ст.- 4, 2 ст. – 31, 3 ст.- 11. Для количественной оценки активности ревматоидного артрита использовался индекс DAS 28. Интенсивность болевого синдрома оценивалась с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Для оценки показателей качества жизни использовался опросник состояния здоровья HAQ, SF – 36, валидизированный для больных ревматоидным артритом. Проводился анализ общеклинических, биохимических параметров крови, исследовался уровень РФ, СРБ.

Активность 2 степени имели 29 больных, 3степени- 17 больных. Состояние сердечно-сосудистой системы оценивалось по показателям типирования липидного профиля, исследования ЭКГ, АД-мониторирования и ЭКГ-мониторирования в течение 24 часов на кардиографом « Аstrocard Holtersystem-2F». Всем больным проводилась эхокардиография по стандартной методике на аппарате «Aquson Sequoia». Артериальной гипертензией страдали 38 больных, что составляет 83%. Исследование липидного спектра показало снижение уровня концентрации ХС ЛПВП у большинства больных (88 %), что кореллировало с повышением уровня СОЭ, СРБ, фибриногена. Исследование суточного профиля АД выявило тенденцию к преобладанию «нон-дипперов», т.е. лиц с неадекватно высокими цифрами АД в ночные часы.

Все больные получали базисное лечение метотрексатом в дозе 10-15 мг в сутки, преднизолон в дозе 5-20 мг в сутки, нестероидные противовоспалительные препараты, локальное введение глюкокортикоидов в пораженные суставы. Стандартные схемы лечения были дополнены применением низкоинтенсивного лазерного излучения. Лазерная терапия проводилась лазерным аппаратом « Узор 2К» ежедневно на наиболее пораженные группы суставов 1 раз в день курсом 10-14 дней.

Исследование клинико-лабораторных показателей у больных пролеченных с дополнением НИЛИ показало, что уже на 14-й день лечения имеет место достоверная позитивная динамика в состоянии больных, имевшая тенденцию к дальнейшему улучшению на 30-40 дни. Значительно быстрее, уменьшалась продолжительность утренней скованности при дополнении НИЛИ к стандартным схемам лечения. Суммарный показатель активности DAS 28 достоверно снизился с 5,9 до лечения до 4,3 на 12-14 день лечения и до 3,9 на 30-40 дни лечения. Имело место также статистически достоверное снижение уровня СОЭ, СРБ, РФ. На фоне снижения уровня СОЭ при проведении терапии имела место тенденция к нормализации «антиатерогенного» ХС ЛПВП.

В связи с изложенным, представляется актуальным и имеющим важное научное и практическое значение исследование показателей сердечно-сосудистого риска у больных ревматоидным артритом. Дополнение к комплексному лечению ревматоидного артрита в период обострения низкоинтенсивного лазерного излучения дает возможность более ранней стабилизации состояния больных, выражающееся в улучшении показателей качества жизни, уменьшении болевых ощущений, регрессе лабораторных показателей.

Литература:

1. Каратеев Д.Е. Этиология , патогенез, классификация , ранняя диагностика ревматоидного артрита./Д.Е.Каратеев// Современные методы диагностики и лечения ревматических заболеваний : 3 Школа ревматологов : лекционные материалы.-М.: ГУ Институт ревматологии РАМН, 2006.-С.21-28).

2. Кару Т.Й. Первичные и вторичные клеточные механизмы лазерной терапии /Т.Й.Кару// Низкоинтенсивная лазерная терапия под ред. С.В.Москвина, В.А.Буйлина.-М.: ТОО Фирма Техника, 2000.-С.71-94.

3. НасоновЕ.Л. Иммунологические маркеры атеросклероза//

Антифосфолипидный синдром. Москва: Издательство «Литтера», 2004. C. 278 298.

4. Насонов, Е. Л. Проблема атеротромбоза в ревматологии // Вестн. РАМН. 2003. № 7. C. 6 – 10.

5. Фоломеева, О. М., Эрдес, Ш. Ф., Насонова, В. А. Ревматические заболевания у населения Российской Федерации в начале XXI века // Терапевтический архив. 2007. № 12. С. 5 – 12.

6. Чичасова Н.В.Оценка активности прогрессирования и функционального состояния больных РА /Н.В.Чичасова// Современные методы диагностики

и лечения ревматических заболеваний: лекционные материалы:

З Школа ревматологов. -М., 2006. 15-19 мая. - С.4-13.

7. Abou-Raya, A, Abou-Raya, S. Inflammation: a pivotal link between autoimmune diseases and a rheumatoid arthritis // Clin Rheumatol. 2007. Vol. 26. № 8. P. 1228 – 1233.

8. Dessein, PH, Tobias, M, Veller, MG. Metabolic syndrome and subclinical atherosclerosis in rheumatoid arthritis //J Rheumatol. 2006. Vol. 33. № 12. P. 2425 – 2432.

9. Hurlimann, D, Enseleit, F, Ruschitzka, F. Rheumatoid arthritis, inflammation, and atherosclerosis // Rheumatol. 2004. Vol. 29. № 8. P. 760 – 768.

10. Warrington, KJ, Kent, PD, Frye, RL e.a. Rheumatoid arthritis is an independent risk factor for multi-vessel coronary artery disease: a case control study // Arthritis Res Ther. 2005. № 7. P. 984 – 991.