А.В.Печерский

Кафедра хирургии им. В.А. Оппеля, Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Россия

Методология проведения андроген-заместительной терапии при частичном возрастном андрогенном дефиците

Возрастное снижение количества плюрипотентных стволовых клеток нарушает процессы обновления тканей (Печерский А.В. и др., 2008). Системность происходящих у лиц старших возрастных групп изменений подтверждается развитием атрофии и фиброзных изменений во всех тканях и органах, включая ткани эндокринных органов. Примерно одинаковая скорость снижения численности пула плюрипотентных стволовых клеток с возрастом (примерно 1% в год) определяет одинаковую интенсивность накопления соединительнотканных компонентов в большинстве тканей у людей старших возрастных групп. После 40 лет она составляет в среднем 1% в год (Тареева И.Е., 1995). Представленным значениям соответствует скорость снижения уровня общего тестостерона у мужчин старших возрастных групп. Эндокринная система является продолжением центральной нервной системы. Нейроинкреторные клетки гипоталамуса сочетают в себе свойства обеих систем: они получают информацию от вышележащих отделов ЦНС через синаптическую передачу и, в тоже время синтезируют гормоны, которые транспортируются с током аксоплазмы вниз по аксону в гипофиз. Сенсорный стимул преобразуется в инкрецию гормона (Грин Н. и др., 1993). Передача информации в ЦНС осуществляется с помощью частотно-импульсного кодирования (Губанов Н. И., Утепбергенов А.А., 1978). Информативность передаваемого биологического сигнала зависит не только от уровня гормона, но и от частоты его выбросов. Информация ЦНС, передаваемая в виде нервных импульсов, следующих друг за другом с определенной частотой трансформируется в пульсовой ритм образования гормонов (Печерский А.В. и др., 2004). Инкреция большинства гормонов аденогипофиза имеет импульсный характер, который сообразуется с коротким периодом их распада. Инкреция тестостерона так же носит импульсный характер: выброс гормона происходит в среднем каждые 60-90 минут. В норме амплитуда колебаний инкреции ЛГ, ФСГ и общего тестостерона достигает 2-х и более раз (Lavin N., 1999). У пожилых мужчин наблюдается уменьшение амплитуды пиков и повышение частоты выброса ЛГ, а также аналогичные нарушения импульсной инкреции тестостерона (Дедов И.И., Калинченко С.Ю., 2006). Данные изменения приводят к ограничению и извращению передаваемой информации, регулирующей целый ряд физиологических процессов, включая дифференцировку клеток (Печерский А.В. и др., 2004; Печерский А.В. и др., 2006). 5α-Дигидротестостерон, 17β-эстрадиол, общий тестостерон, свободный тестостерон, глобулин, связывающий половые гормоны, ЛГ, ФСГ представляют собой единую взаимозависимую систему. Возрастное снижение инкреции тестостерона затрагивает все звенья этой системы. Данные показатели и оценка ритма инкреции части из них объективно отражают PADAM. Они могут использоваться как при первичной диагностике частичного возрастного андрогенного дефицита, так и при оценке эффективности проведения андроген-заместительной терапии (Печерский А.В. и др., 2004). Суточная доза тестостерона, попадающая в плазму крови при проведении андроген-заместительной терапии у больных с PADAM, не должна превышать потерю продукции тестостерона у мужчин с возрастом. Назначение большей дозы препарата приведёт к подавлению собственной продукции тестостерона с утратой ритма инкреции; восстановления регуляции, осуществляемой посредством тестостерона, при этом не наступит. При расчете суточной дозы тестостерона, попадающей в плазму крови при проведении андроген-заместительной терапии у больных с PADAM необходимо учитывать средне-суточную продукцию тестостерона у мужчин: 5 - 7 мг/сут (по-видимому, значение - 7 мг/сут в большей степени соответствует среднестатистическому значению) (Lavin N., 1999; Morales A. et al., 2006). Также необходимо учитывать возрастную динамику его убывания после 35 - 40 лет в среднем на 1 % в год для общего тестостерона (Печерский А.В. и др., 2008). Для дермальных гелевых препаратов тестостерона, принимая во внимание потерю при всасывании (около 90 %), оптимальная доза, по-видимому, может быть рассчитана исходя из возраста пациента с поправкой на его антропометрические данные. Так для мужчины 50 лет (при 1% -м убывании инкреции гормона после 40 лет) вероятное снижение продукции тестостерона составит – 10%, абсолютный показатель (при образовании 7 мг/сут тестостерона в сутки в норме) составит - 0,7 мг/сут. Таким образом, среднестатистический мужчина в 50 лет нуждается в замещении 0,7 мг тестостерона в сутки. Учитывая 90% потерю препарата при всасывании, пациент нуждается в нанесении 0,7мл 1% дермального геля тестостерона в сутки. Необходимо принимать во внимание, что в ряде случаев снижение тестостерона может начинаться раньше (по некоторым данным с 35 лет), что отразится на рекомендуемой дозе. Аналогично можно рассчитать дозу инъекционного препарата-депо (но без поправки на потерю при всасывании). При применении тестостерона ундеканоата необходимо учитывать, что около половины его дозы составляет ундеканоат. Через 1 месяц необходимо повторно выполнить определение выше рекомендованных диагностических показателей для контроля адекватности назначенной дозы. При необходимости проводится корректировка дозы препарата тестостерона. До появления специальных дозаторов суточную дозу дермального геля можно отмерить с использованием двух шприцев (10 мл и 1мл (2 мл)), соединёнными резиновым переходником. Гель через тыльную часть вводится в большой шприц, а затем, из него через резиновый переходник, в необходимом количестве набирается в малый шприц. Из последнего пациентом необходимая суточная доза геля утром наносится на кожу живота. Ввиду неизбежного нарастания необратимых изменений в яичках с увеличением возраста, больные с PADAM нуждаются в постоянном мониторинге и, при необходимости, в увеличении дозы препарата тестостерона. Необходимым условием является непрерывность проведения терапии.