Ельчанинова Т.И.,
Ситало С.Г., Чуваков А.Н., Безуглая Т.И.,
Глинская О.А., Мильман И.Н.
Хронические гепатиты включают большую группу
диффузных воспалительных заболеваний печени различной этиологии. Основными
этиологическими факторами гепатитов являются инфицирование гепатотропными вирусами,
действие ксенобиотиков, алкоголя и медикаментов. В ряде случаев этиология
заболевания остается неизвестной (например, аутоиммунный гепатит) или даже при
использовании современных методов не удается уточнить причины их развития.
Кроме того, некоторые заболевания печени на определенном этапе их развития
имеют ряд общих клинических и морфологических признаков, свойственных
гепатитам, что требует проведения дифференциальной диагностики между ними.
К ним относятся первичный билиарный цирроз печени, склерозирующий
холангит, болезнь Вильсона–Коновалова, гемахроматоз, ряд наследственных заболеваний, включая тезаурисмозы (болезни
накопления), поражения печени при беременности, системных и инфекционных
заболеваниях. При оценке хронического
гепатита следует учитывать 3 основных фактора: этиологию, патогенез, степень
активности процесса. При вирусном
хроническом гепатите необходимо также установить фазу развития вируса
(репликации, интеграции). Наличие репликативной активности вируса определяет
прогрессирование заболевания.
План обследования пациента при хроническом гепатите включает
следующее :
- исследование биохимических
показателей крови с определением
печеночных ферментов цитолиза (или некроза клеток печени) - АСТ и АЛТ,
показателей холестаза (т.е. нарушения образования и выделения желчи) - уровней
щелочной фосфатазы, ГГТ и билирубина, показателей белково-синтетической функции
печени - уровней альбумина, протромбинового индекса, холинэстеразы и некоторых
других;
- исследования,
способствующие уточнению причины поражения печени - исследование маркеров вирусов гепатита, в том числе выявление
нуклеиновых кислот возбудителей и их количественная оценка, специальные
биохимические (уровень церулоплазмина, показатели обмена меди, обмена железа и
др.) и иммунологические тесты;
- биопсия печени.
Степень активности гепатита
определяется на основании клинических данных (желтуха, геморрагический синдром,
и др.), уровня АлАТ и выраженности воспалительно–некротического процесса по
данным гистологического исследования биоптатов печени.
В последнее время все большее распространение получает
неинвазивная оценка наличия и выраженности фиброза в печени. С єтой целью
предложено большое количество индексов и систем расчета, от простых (соотношение
АСТ/АЛТ) до сложных математических моделей (Фибротест-Актитест, ELF-тест)
В нашей практике внедрены 3 наиболее доступные
методики – индекс Форнса, тесты Фиброиндекс и ARPI. Следует отметить, что для
расчета необходимы данные, которые получены с использованием принятых в
международной практике методик, прежде всего – кинетического определения
активности ферментов а также числа тромбоцитов с помощью гематологичсекого
анализатора. При применении этих тестов наиболее достоверно выявляются пациенты
с признаками развития фиброза. Так повышенный риск наличия фиброза выявлялся у
40% обследованных лиц, прежде всего у
пациентов с гепатитом С.
Применение неинвазивных методик позволяет сократить
число лиц, которые нуждаются в биопсии. Также в современных условиях возможна
быстрая идентификация пациентов с аутоиммунными процессами в печени, прежде
всего с аутоиммунным гепатитом и билиарным циррозом.
Аутоимунный гепатит (АИГ) – хроническое воспалительное
заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или
более обширным воспалением и протекающее со значительной
гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке широкого спектра антител.
Аутоиммунный гепатит
1-го типа -
наиболее часто встречающаяся форма, она сопряжена с сероположительными
реакциями на антитела к гладкой мускулатуре в титрах 1:40 и более или(и)
антинуклеарными антителами гомогенного типа. Вероятность установления этого
типа возрастает, если наряду с антителами гладкой мускулатуры обнаруживают антиактиновые
антитела (особенно анти-Р-актин).
Аутоиммунный гепатит
2-го типа с
антителами к печеночно-почечным микросомам (anti-liver-kidney microsome,
анти-LKMI) встречается преимущественно у детей в возрасте от 2 до 14 лет.
Аутоиммунный гепатит 2-го типа имеет специфический аутоантиген -
печеночно-микросомальный фермент - цитохром Р4502Д6, что позволяет
рассматривать этот тип аутоиммунного гепатита в отдельной подгруппе. Белок
Р4502Д6 экспрессируется на поверхности мембран гепатоцитов и распознается с
помощью анти-LKMI.
Аутоиммунный гепатит
3-го типа
характеризуется наличием антител к растворимому печеночному антигену (soluble
liver antigen antibody, SLA). Эти аутоантитела реагируют с цитокератинами 8 и
18 в цитоплазме гепатоцитов. Обоснованность выделения 3-го типа базируется на
предположительной экспрессии этих цитокератинов на поверхности гепатоцитов.
В настоящее время внедрение в клиническую практику данного плана лабораторного обследования пациентов позволило уточнить причину заболевания, что значительно снизило количество гепатитов и циррозов печени с неизвестной этиологией.