Чемирисов В.В., Лоик Е.В., Рогуцкая Н.И., Малый Н.Ю., Цецевич А.И. Днепропетровская государственная медицинская академия

Вертеброгенная торакалгия

в практике медико-социальной экспертизы

Боль в грудной клетке – торакалгия, особенно загрудинного характера, большинством врачей традиционно трактуется как один из ведущих симптомов заболевания сердца (стенокардия различного генеза). Вместе с тем, боли в грудной клетке могут быть вызваны вертеброгенными факторами, преимущественно, осложнениями остеохондроза позвоночника. Как правило, остеохондроз чаще всего встречается у лиц, после 30-летнего возраста, хотя имеются наблюдения о более раннем проявлении данного страдания. Следует отметить, что остеохондроз позвоночника является наиболее распространенным диагнозом в неврологической практике и поражает практически все отделы позвоночника, включая и грудной. При этом возникает блокирование межпозвонковых и реберных суставов с ущемлением соответствующих корешков. От этого чаще всего страдает иннервация 3‑го межреберного промежутка. Основным фактором ограничивающим жизнедеятельность больных при остеохондрозе является боль. При торакалгиях, страдает, как правило, одна сторона грудной клетки, а в случае поражения корешка нерва иннервирующего 3-й межреберный промежуток клиническая картина соответствует проявлению стенокардии при поражении сердечной мышцы. Такие пациенты долгое время лечатся у кардиолога без видимого успеха и могут даже госпитализироваться в кардиохирургические отделения. Мы наблюдали больного, который в течении короткого времени лечился по поводу острых загрудинных болей последовательно в терапевтическом и кардиологическом отделении, кардиохирургическом центре, перенес стентирование венечных сосудов, затем аортокоронарное шунтирование без видимого успеха. После того, как на рентгенограмме грудного отдела был выявлен распространенный остеохондроз позвоночника, больному проведен короткий курс мануальной терапии с попутным назначением анальгетиков и миорелаксантов и болевой синдром был полностью снят. Имеется и такие наблюдение, когда пациент по поводу болей в спине и грудной клетке «с успехом» лечился у невропатолога, а через неделю на ЭКГ был выявлен инфаркт миокарда.

Данные примеры свидетельствуют о недостаточном внимании врачей при обследовании больных страдающих загрудинными болями. По данным Н.И. Черненко с соавторами (2004 г.) диагностические ошибки при проведении медико-социальной экспертизы у больных с торакалгиями встречаются более чем в 1/3 всех случаев. Кардиальный болевой синдром может свидетельствовать о патологии со стороны сердца, которая не только значительно снижает жизнедеятельность пациента, но и может привести к смерти больного, тогда как вертеброгенные боли в грудной клетке снижают жизнедеятельность в гораздо меньшей степени (преимущественно страдает способность к передвижению Из этих соображений любая торакалгия на первичных этапах должна рассматриваться как признак поражения сердечной мышцы с проведением соответствующего лечения, согласно утвержденным протоколам и метдикам, одновременно с углубленным обследованием направленным на наличие или исключение сердечной патологии, а также на исключение вертеброгенного компонента болевого синдрома.

Для вынесения объективного экспертного решения при патологии болях в грудной клетке следует провести дифференциальную диагностику между патологическими состояниями с поражением сердечной мышцы сопровождающимся кардиоишемией и вертебральным болевым синдромом.

Для истинной стенокардии характерно наличие признаков органического поражения (ишемии) сердца на ЭКГ, выраженные гипоалгезии, локализация болей за грудиной, в левом плече, в левой руке, независимость интенсивности болей от дыхательных движений, бедное вегетативное сопровождение, выраженный эффект от применения нитропрепаратов, низкая эффективность при применении рефлексотерапии.

Для вертебрального синдрома характерно наличие болей за грудиной и одновременно в межреберном промежутке, отсутствие признаков органических поражений сердечной мышцы на ЭКГ, хотя могут наблюдатся нарушения сердечного ритма, зависимость интенсивности боли от дыхательных экскурсий грудной клетки, отсутствие эффекта от применения нитропрепаратов, хороший эффект от рефлексотерапии (мануальной терапии). Пальпация определенных структур грудной клетки (болезненных или триггерных зон) воспроизводит боль, которую обычно испытывает больной, а блокада этих зон с помощью местного анестетика и кортикостероида облегчает боль. Но и этот вариант боли может возникать на фоне ИБС и потому не исключает ее.

Некоторую помощь для дифференциальной диагностики может оказать рентгеновское исследование грудного отдела позвоночника, хотя более информативным является обследование соответствующего сегмента на компьютерном томографе или на установке для магниторезонансной томографии. При этом следует помнить, что признаки дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике и кардиопатия могут существовать независимо друг от друга. Применение дистанционной инфракрасной термографии позволяет с достаточно высокой вероятностью определить выраженность болевого синдрома при вертебральных торакалгиях, когда наблюдается температурная ассиметрия. Достаточно информативным исследованием является ультразвуковая допплерография и ангиорентгенография венечных сосудов.

Вследствие того, что торакалогии, как правило встречаются в пожилом возрасте у МСЭК не всегда есть возможность пересмотреть свое неправильное решение вынесенное из-за диагностических ошибок. Поэтому при приеме первичных документов для вынесения экспертного заключения о нуждаемости в социальной помощи и защите у больных с торакалгиями можно рекомендовать МСЕК, в сомнительных случаях, когда при клинике выраженной стенокардии отсутствуют признаки патологических изменений на ЭКГ назначать дополнительные методы исследования для подтверждения или исключения патологии со стороны позвоночника.

Ведомости об авторах:

Чемирисов Владимир Васильевич,

Ассистент кафедри МСЭ,

Кан. мед.наук, хирург,

49055 г. Днепропетровск, пр. Кирова 143, кв.30,

Тел. дом. 743-10-67, роб. 377-28-17

Лоик Елена Владимировна,

Ассистент кафедри МСЭ,

Кан. мед.наук, невролог,

49005 г. Днепропетровск, ул. Погребняка 18, кв.2,

Тел. дом. 8-056-713-46-94

Рогуцкая Надежда Ивановна,

Невролог межрайМСЭК,

79041, г. Львов, ул. Окружная 36, кв.50

Тел. дом. 8(032)-224-76-98, роб. 8(032)-261-50-18

Малый Николай Юрьевич,

Хирург высшей категории,

49005 г. Днепропетровск, ул. Писаржевского 20а, кв.4,

Тел. дом. 713-46-98

Цецевич Александр Иванович,

Председатель межрайМСЭК,

34400 г. Кузнецовск, Ровенской обл., м/р Строителей 37, кв. 58,

Тел. дом. 8(03636)-35-339, роб. 8(03636)- 62-825