Способ лечения пенетрирующих кардиальных и юкстакардиальных язв желудка

Канд. мед. наук Сычиков Н. В., Пушнов А. В., Рудков Ю. В., Тямчик С. С.

ЛПУ «Отделенческая больница на ст. Могилев Бел. ж. д.»

УЗ «Могилевская больница №1»

Пенетрирующая кардиальная, юкстакардиальная язва желудка в отличие от не пенетрирующей консервативной терапии, как правило, не поддается и гораздо чаще дает грозные осложнения (кровотечение, перфорация, развитие вторичного панкреатита). Оперирование пенетрирующих кардиальных и юкстакардиальных язв технически сложнее, чем не пенетрирующих, чем язв других областей желудка, дает больший процент ранних послеоперационных осложнений, больший процент отдаленных послеоперационных патологических синдромов несмотря на применение многочисленных различных видов операций, индивидуально-дифференцированого подхода в выборе той или иной операции. В настоящее время при таких язвах чаще всего выполняются следующие операции: 1) субтотальная резекция желудка, 2) проксимальная резекция желудка, 3) гастрэктомия, 4) резекция кардиоэзофагеального перехода с язвой с формированием эзофагофундоанастомоза, 5) дистальная резекция желудка с оставлением язвы (операция Келлинг – Мадленера), 6) простое иссечение язвы, чаще всего трансгастрально через продольную гастротомию, 7) трубчатая, лестничная дистальная резекция желудка.

С 1996 года при хронических пенетрирующих кардиальных и юкстакардиальных язвах мы применили в ряде случаев способ операции, который включает экстрагастризацию язвы, продольное ушивание образовавшегося дефекта в стенке желудка и дистальную резекцию по типу лестничной или трубчатой с формированием гастродуоденоанастомоза (ГДА) или гастроэнтероанастомоза на клапан шпоре (ГЭА на К-Ш) на короткой или суперкороткой петле. Предпочтение ГЭА на К-Ш перед ГДА мы отдавали у больных, у которых имела место сопутствующая органическая или выраженная функциональная несостоятельность двенадцатиперстной кишки (ДПК), хроническая компрометация панкреатобилиарной зоны и дуоденоеюнального перехода со связкой Трейтца, развившихся в результате длительного существования деструктивного, язвенного пенетрирующего процесса или были изначально и тоже играли какую-то причинную роль в патогенезе язвы. Также резекцию с ГЭА на К-Ш выполняли у больных, у которых изначально была гастродуоденальная дисмоторика, которая могла быть одним из провоцирующих факторов образования язвы желудка.

С 1996 года операция экстрагастризация язвы с дистальной лестничной или трубчатой резекцией желудка и ГЭА на К-Ш выполнена у 16 больных с пенетрирующими кардиальными, югстакардиальными язвами. Операционным доступом служила верхнесрединная лапаротомия. Для оптимизации доступа применяли ретрактор Сигала-Кабанова (РСК-10). Пенетрация в 14 случаях была в поджелудочную железу (ПЖ), в 1 – в малый сальник, в 1 – в печень. В плане объема резекции, стремимся к более экономной резекции, стараясь в большей степени сохранить желудочные функции. С другой стороны, чтобы не получить хроническую послеоперационную атонию культи, при гипокинетическом типе моторики желудка или, тем более, гастроплегии, атонии выполняем более обширную резекцию. При этом малая кривизна иссекается вплоть до зоны образовавшегося дефекта в стенке желудка после экстрагастризации язвы, а по большой кривизне – до зоны слияния левой и правой желудочно-сальниковых артерий. При экономной резекции (когда нет признаков гастроплегии, атонии желудка) по малой кривизне - иссечение такое же, а по большой кривизне – до средней или дистальной трети бассейна правой желудочно-сальниковой артерии. Во время операции выполняем множественную биопсию из краев язвы. При язве, пенетрирующей в ПЖ, заднюю стенку желудка мобилизовывали от ПЖ по периязвенному инфильтрату. При этом дно язвы оставалось вне просвета желудка на ПЖ (экстрагастризация язвы). Часто при этом (мобилизации) левые желудочная артерия и вена, восходящая желудочная артерия перевязывались в плотном инфильтрате на ПЖ. При язве у самого пищевода для лучшей мобилизации желудка выполняли стволовую ваготомию. Аналогичным образом выполняли экстрагастризацию язвы, пенетрирующей в малый сальник, печень. Образовавший дефект в стенке желудка после экстрагастризации язвы ушивали непрерывным обивным швом, которым затем продолжали ушивать малую кривизну. Чтобы избежать сужения в зоне пищеводно-желудочного перехода ушивание дефекта стенки желудка после экстрагастризации язвы в ряде случаев выполняли на введенном желудочном зонде с последующим укрепление зоны ушивания фундопластикой по типу фундопликации по Ниссену. Круроррафию не делали. Малую кривизну до зоны экстрагастризации формировали механическим швом – линейными степлерами УКЛ-40 и УКЛ-60 с последующей перитонизацией непрерывным обивным швом. Для формирования ГЭА применяли синтетический рассасывающийся шовный материал. Накладывали ручной однорядный непрерывный обивной шов.

Послеоперационный период у оперированных протекал без осложнений. Аспирацию из желудка после операции дважды в день выполняли в течение 2-4 суток или на этот срок оставляли постоянный назогастральный зонд. Эвакуаторные нарушения из культи желудка отмечались у 6 больных, носили временный характер.

Небольшое число наблюдений не дает нам возможности делать окончательные выводы. Тем не менее можно отметить следующие положительные анатомо-хирургические моменты, которые могут способствовать улучшению функциональных результатов этой операции по сравнению с другими операциями, применяемыми при данной патологии.

Во-первых, более органосберегающая (ведь периязвенная зона кардии не иссекается) дистальная резекция способствует в большей мере сохранению многочисленных желудочных функций (от резервуарной до выработки желудочных гормонов, биологически-активных факторов).

Во-вторых, при экстрагастризации пенетрирующей язвы в отличие от субтотальной, лестничной, трубчатой резекции желудка технически легче выполнять операцию, ведь сохраняется больше кардиальной стенки желудка, что дает больше возможности ушить образовавшийся дефект в кардиальной зоне без сужения выхода из пищевода.

В-третьих, формирование ГЭА на К-Ш и на короткой или суперкороткой петле в какой-то степени нивелирует отрицательные моменты выключения пассажа пищи по ДПК (оставляя положительные моменты этого выключения в условиях компрометации дуоденопанкреатобилиарной зоны), способствуя сохранению физиологической выработке гастродуаденальных гармонов.

В-четвертых, формирование ГЭА на К-Ш способствует порционному пассажу из желудка, профилактике патологических рефлюксных синдромов, большей устойчивости зоны ГЭА к агрессивным желудочно-энтеральным пептическим факторам, к развитию ульцераций и других деструктивных процессов.

Рандомизированные исследования не проводились. При анкетировании оперированных получены хорошие результаты. Признаков эвакуаторных нарушений, дисфагии не отмечено, клинически значимых признаков анемии, астении не было.