Д.м.н., проф. Плеханов А.Н., к.м.н.Товаршинов А.И., Борбоев Л.В.,

Бурятский государственный университет, Россия

ПУНКЦИОННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Актуальность. По данным National Insitutes of Health (1999) желчнокаменной болезнью страдает 10-15% взрослого населения. Острый холецистит в структуре оказания экстренной медицинской помощи населению Республики Бурятия занимает второе место (14,5%), уступая только острому аппендициту [1]. Основным методом лечения острого калькулезного холецистита остается хирургический. Развитие современных медицинских технологий тактика позволяет применять малоинвазивные методики в лечении острого холецистита. Учитывая большой удельный вес больных пожилого, старческого возраста, почти всегда имеющих тяжелую сопутствующую патологию, высокий операционный и анестезиологический риск, несогласие порой на экстренную операцию вмешательство пациента и родственников альтернативой становится лечебная пункция желчного пузыря под контролем ультразвукового датчика.

Материалы и методы: В хирургическом отделении НУЗ Отделенческая клиническая больница на ст. Улан-Удэ в 2007 году на стационарном лечении находилось 77 больных острым холециститом, 46 (59,7%) из них оперировано, в 2008 году – 47 пациентов, из них 26 (55,3%) оперировано, в 2009 году – 100 больных, из них 62 (62%) оперировано. С апреля 2007 года 15 (6,7%) пациентам с острым холециститом применялся пункционный метод лечения. У всех больных при ультразвуковом исследовании диагностировался острый калькулезный обтурационный холецистит.

Женщин было - 4 (%), мужчин - 11 (%). Возраст больных составил 77±9,5 – от 63 лет до 97 лет. У всех пациентов имелась сопутствующая патология в стадии субкомпенсации, декомпенсации – хроническая ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия, артериальная гипертензия 3 стадии, последствия острого нарушения мозгового кровообращения, гемипарезы, хронические обструктивные заболевания легких, дыхательная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия 2-3 степени, сахарный диабет 2 типа. Сроки заболевания до госпитализации составляли от 24 часов до 4 суток. У 5 больных острый холецистит осложнился механической желтухой. У 7 больных по данным ультразвукового исследования отмечался паравезикальный слой жидкости толщиной от 2 до 4 мм.

Клинические проявления острого холецистита – сильные боли в эпигастральной области, правом подреберье, тошнота, многократная рвота пищей и желчью, иктеричниость склер, кожных покровов, общая слабость, гипертермия до 38-39⁰С.

Скрининг включал лабораторные методы исследования (общий анализ крови, мочи, диастаза мочи, билирубин с фракциями, трансаминазы, ГГТП, щелочная фосфатаза, диастаза, протромбиновый индекс), ультразвуковое исследование, эзофагогастродуоденоскопия, электрокардиография, обзорная рентгенография грудной клетки, брюшной полости. Больные консультировались терапевтом, кардиологом, неврологом, эндокринологом. Консервативное лечение включало в себя инфузионную терапию, спазмолитики, анальгетики, антибиотики, коррекцию сопутствующей патологии. При ультразвуковом исследовании оценивались размеры желчного пузыря, толщина его стенок, характер содержимого, обтурацию в шейке желчного пузыря, наличие перивезикальной жидкости, ширина холедоха, состояние поджелудочной железы.

Пункция выполнялась в кабинете инвазивного УЗИ в отделении функциональной диагностики под контролем ультразвукового датчика в положении больного на спине. После обработки кожных покровов под местной инфильтрационной анестезией выполнялась пункция иглой в правом подреберье, по краю реберной дуги, в проекции желчного пузыря .(рис.1).

Рис. 1. Пункционная игла в просвете желчного пузыря

Удалялось содержимое желчного пузыря (75±23,2 мл) от мутной желчи до гноя с ихорозным запахом [рис.2].

Содержимое сразу отправлялось на бактериологическое исследование – на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Санация проводилась 1/4:% раствором новокаина, 0,02% раствором хлоргекседина до чистых вод, после чего вводили антибиотики в полость желчного пузыря – гентамицин, линкомицин. В 90% случаев высевалась кишечная палочка.

На следующий день проводился ультразвуковой контроль. При этом отмечалось уменьшение размеров желчного пузыря [рис.3]. Субъективно больные отмечали снижение болевого синдрома, нормализацию температуры, отсутствие рвоты. В 13 (86,6%) случаях однократная пункция желчного пузыря и консервативная терапия купировала явления острого холецистита.

Рис. 2. Уменьшение размеров полости желчного пузыря во время пункции.

Рис. 3. УЗИ картина на первые сутки после лечебной пункции

У 2 пациентов потребовалось выполнение 4 и 2 пункции соответственно, что также позволило добиться купирования острого воспаления. В 1 случае пункция эффекта не принесла – на операции гангренозный холецистит. Желтуха купировалась вместе с явлениями острого воспаления.

Все больные были выписаны в удовлетворительном состоянии. Срок госпитализации составил 10±3,8 койко-дня. При контрольном ультразвуковом исследовании перед выпиской отмечалось уменьшение размеров желчного пузыря, толщины стенки.

Выводы: острый калькулезный холецистит у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией требует дифференцированного подхода в лечении. Лечебная пункция желчного пузыря у данной категории больных является малоинвазивным методом лечения, снижает стоимость курса лечения, летальность при остром калькулезном холецистите, позволяет выполнить оперативное вмешательство в плановом порядке при компенсации сопутствующей патологии.

Использованная литература:

1. Плеханов А.Н. // Хирургическая служба Республики Бурятии 2008 // с. 10-13

2. Современные технологии в хирургии, травматологии, онкологии и урологии // Сб. науч. тр. – Воронеж, 2008. – с. 150.